Lacivert ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.
ANAL KANAL
Kalın bağırsağın yaklaşık son 4 cm'lik kısmı, diğer bir deyişle makat çıkımından içeri doğru olan 4cm uzunluğundaki bölge cerrahi anal kanal adını alır (Şekil 1). Bu bölge kadınlarda erkeklere oranla daha kısadır. Bu bölge içten mukoza adı verilen bir doku ile örtülüdür. Mukoza; bir anlamda içi boş organların (örneğin mide ve barsaklar) iç yüzünü örten cilt benzeri yapı olarak da düşünülebilir. Anal çıkımdan itibaren yaklaşık 2 cm içerde kanalı çepeçevre saran ve mukoza kıvrıntılarından oluşan yapılar (morgagni sütunları) vardır. Anal kanal örtüsü (mukoza) içten dışa doğru iki ayrı kas tabakası tarafından çepeçevre sarılır. Bunlardan iç kısımda olanı iç kas (internal sfinkter), dış kısımda olanı ise dış kas (eksternal sfinkter) olarak bilinir. Bu kasların görevi kasıldıklarında makattan dışkı ve gaz kaçışını önlemektir. İç kaslar kendi irademiz dışında beyninden gelen özel sinirler aracılığı ile gerektiğinde kasılıp gevşeyebilirken, dış kaslar kişinin kendi iradesi ile kasılıp gevşetilebilmekte ve böylece gaz ya da dışkı istendiği zaman yapılabilmekte ya da tutulabilmektedir. Eğer kişide gaz ya da dışkı kaçağı iradesi dışında oluyorsa buna inkontinans adı verilir. Bu iki kas tabakası arasında salgı bezleri vardır ve bunlar ürettikleri salgıyı bir kanal aracılığıyla yukarıda değinilen mukoza kıvrıntıları arasından (anal kripta) anal kanala akıtır ve anal kanalda bir kayganlık oluşur. Bu bezlerde oluşacak mikroplu iltihap sonucunda daha sonra anlatılacak olan anal apse ve anal fistül ortaya çıkabilir.
Anal kanalda yer alan bir diğer anatomik yapı mukoza altına yerleşmiş hemoroid adı verilen oluşumlardır. Bunlar temelde içinde kılcal damar yumaklarının yer aldığı yastıklardır. Bunlardan kanalın üst kesimine yerleşmiş olanlara iç hemoroid, anal çıkımın hemen üstüne yerleşmiş olanlara ise dış hemoroid adı verilir (Şekil 1). Bunlar normal bireylerde bulunan yastıklar olup sağ tarafta 2, solda bir tane olmak üzere toplam 3 tanedir. İç hemoroidlerin görevleri arasında gaz ve dışkının istem dışı dışarı kaçmasına engel olan mekanizmalara yardımcı olmaktır.
Şekil 1: Cerrahi anal kanalın kesitsel görünümü.
HEMOROİD HASTALIĞININ TANIMI VE NEDENLERİ
Hemoroid adlı yastıklar daha sonra sayılacak olan temel nedenlerle büyüyüp hastada şikayetlere neden olduğunda hemoroidal hastalık adını alır. Ancak pratikte çoğu zaman sadece hemoroid olarak belirtilir. Tıp dışındaki çevrelerde ise mayasıl ya da basur olarak da ifade edilmektedir. İç ve dış hemoroid hastalığının beraber ortaya çıkması durumunda her iki hastalık bileşik hale gelebilir ve aralarında ayırım yapılamaz bunlara karmaşık hemoroid (mikst hemoroid) hastalığı adı verilir (Resim 1).
Resim 1: 4. dereceden hemoroidin (mikst hemoroid) ameliyat öncesi (A) ve açık ameliyat yapıldıktan 3 ay sonraki görünümü (kendi arşivimden).
A
B
Temelde hemoroidal hastalığa yol açan nedenlerin başında müzmin kabızlık (konstipasyon) ve sert dışkı vardır. Ayrıca uzun süre ıkınarak dışkılayanlarda, gebelik gibi karın içi basıncının arttığı durumlarda da hemoroid yastıkları içindeki kirli kan taşıyan damarlarda (bu damarlara ven adı verilir) kanın göllenmesi ile damarlar genişleyerek hemoroid yastıkları büyür ve anal kanal içine sarkarak çeşitli yakınmalara neden olurlar. Bazen siroz gibi hastalıklarda da hemoroidal hastalık ortaya çıkabilir.
HEMOROİD HASTALIĞINDA YAKINMA VE BULGULAR
Yakınmalar daha ziyade hemoroidal hastalığın derecesi ile ilgilidir. Yukarıda da değinildiği gibi hemoroid hastalığı hemoroid yastıkçıklarının yerleştiği düzeye göre iç hemoroid, dış hemoroid veya karmaşık hemoroid hastalığı olarak üçe ayrılır
İç hemoroid hastalığı: İç hemoroidler genel olarak 4 dereceye ayrılır. 1. derece hastalıkta hemoroid yastığı anal kanala sarkar ancak dışarı çoğu kez çıkmaz bu hastalarda özellikle kabız olduklarında sert ya da ishal şeklinde dışkıladıklarında açık renkli kanama olduğunu belirtirler. 2. derece hemoroid hastalığında hemoroid yastıkları özellikle dışkılamadan sonra ya da ıkınma sırasında anal çıkımdan dışarı doğru çıkabilirler ancak kendiliğinden geri çekilirler. bu hastalarda da temel yakınma kanama ya da dışarı doğru sarktığında hastanın eline gelen meme şeklindeki yapıdır. 3. derece hemoroid hastalığında ise anal çıkımdan dışarı sarkan hemoroid yastığının ancak elle itildiğinde geri gidebilmesi şeklinde tanımlanır ve bu hastalardaki yakınma ele gelen meme, kanama ya da düşük düzeyde ağrı olabilir. 4. dereceden hemoroid hastalığında ise hemoroid yastığı dışardan tam olarak ele gelir ve elle itilmekle geri gitmez. Ağrı ve kanama bu hastalarda ön plana çıkan yakınmalar olabilir.
Dış hemoroid hastalığı: Dış hemoroid yastıklarının büyümesi sonucu dıştan ele gelebilir ve yanlışlıkla 4. derece iç hemoroid olarak algılanabilirler. Bu hastalığa bazen bitişiğindeki derinin büyümesi de eşlik eder ve buna deri çıkıntısı (skin tag) adı verilir ve bu deri çıkıntılarının hemoroid ile karıştırılmaması gerekir. Bu deri çıkıntıları bazen ağrı, bazen de temizlikte sorun yarattığından kaşıntılara neden olabilir.
Hemoroidlerde kan pıhtısı oluşması (tromboze hemoroid)
Hemoroid yastıklarında bulunan kan damarlarında ki kanın pıhtılaşması sonucu hemoroid yastıklarında şişme (ödem), renk değişikliği (mor-siyah) ve çoğu kez şiddetli ağrıya neden olan bir durumdur. Her iki hemoroid tipinde de ortaya çıkmakla beraber pratikte çoğunlukla dış hemoroidal hastalık tipinde görülür. Semptomların ortaya çıkmasından sonra ilk 72 saatte cerrahi girişim yapılmasından hastalar büyük yarar sağlarlar. Amaç içinde pıhtılaşmış kan bulunan tüm damarların üzerindeki örtü ile beraber çıkarılmasıdır. Ancak tromboze hemoroid başladıktan sonra 1-2 günde ağrısı azalan hastalarda ise tıbbi tedavi verilerek izleme alınabilir.
ANAL BÖLGENİN MUAYENESİ
Yukarıda değinilen yakınmaları olan hastalarda ilk yapılması gereken bölgenin yeterli ışık altında dikkatli bir şekilde gözlenmesi ve anal kanalın parmakla muayenesidir (rektal tuşe). Daha sonra anal kanal ışıklı bir aletle gözlenerek (anoskopi) o bölgede başka bir sorunun olup olmadığı araştırılmalıdır. Özellikle 50 yaşından sonra kanama yakınması ile gelen hastalarda ve ailesinde kalın bağırsak kanseri öyküsü olan hastalarda tüm kalın bağırsağın ışıklı alet le gözlenmesi (kolonoskopi), 50 yaşın altındaki hastalarda ise hekimin kararına göre kalın bağırsağın son 30-35 cm'lik kısmının gözlenmesi (rektosigmoidoskopi) çok önemlidir. Böylece hastalarda kanamaya neden olabilecek polip ve kanser gibi hastalıkların önceden tanınması ve erken tedavisi de mümkün hale gelir.
TIBBİ TEDAVİ
Belirti veren diğer bir deyişle hemoroidal hastalık olduğu belirlenen hastalarda çoğu kez tedavi gerekmektedir. Bu tedaviler tıbbi (medikal) ve cerrahi olmak üzere 2 gruba ayrılır.
Tıbbi tedavinin amacı hemoroid hastalığına neden olduğu düşünülen etkenlerin ortadan kaldırılması veya azaltılması ve destekleyici tedavidir. Dolayısıyla gaitanın düzenli bir şekilde ve sert olarak yapılmasının önlenmesi, buna bağlı olarak ıkınmanın en aza indirilmesi önem kazanır. Bu amaçla lifli diyetle beraber fazla sıvı (su) tüketilmesi, gerektiğinde hafif gaita yumuşatıcıları önerilmelidir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta; dışkının yumuşak çıkması sağlanırken ishal şeklinde olmamasına da dikkat edilmesidir. Çünkü ishal de (sık ve çok yumuşak dışkılama) kabızlık gibi etki edebilir. Özellikle tromboze olmuş hemoroidlerde uzun süreli oturmadan kaçınılması ve istirahat yararlı iken diğer olgularda yürüyüş gibi egzersizlerin yapılması yararlı olabilir. Bunlara ek olarak özellikle gaita yapmadan önce ve/veya sonra 10-15 dakika süreli ılık su (vücut ısısının alışık olduğu banyo suyu gibi) ile oturma banyosu yapılması semptomların azalmasında oldukça etkili olduğu bilinmektedir. Özellikle deri çıkıntısı ile beraber dış hemoroidi olan olgularda kaşıntı sorunu ortaya çıkabilmektedir; Bu olgularda aşırıya kaçmamak kaydıyla temizliğe dikkat edilmesi ve bölgenin ıslak kalmamasının sağlanması ve çinko oksit içeren kremlerin kullanılması alınan önlemler arasında yer alır.Bu yaklaşımlar dışında hemoroid hastalığında geleneksel olarak içeriğinde çeşitli ajanların bulunduğu yerel uygulanabilen krem ve/veya fittiller (süpozituar) kullanılmaktadır. Bunların yararlarını gösteren kontrollü randomize çalışmalar yetersiz olmakla beraber hastaların zaman zaman bu uygulamalardan yarar gördüğü de bir gerçektir. Bunlardan kortizon içerikli olanların 15 günden fazla sürekli kullanılması deride incelmeye neden olabileceğinden dikkat edilmelidir. Ağrısı olan olgularda ise yerel anestetik içeren kremlerin kullanılması da yararlı olabilmektedir. Ağız yolu ile verilen bazı ilaçların da yararlı olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiş ve yaygın kullanım alanı bulmuştur.
Medikal tedavi sıklıkla 1 ve 2. derecede hemoroidlerde etkindir. Semptomların giderilmesi, en aza indirilmesi ve hastalığın ilerlemesinin önlenmesi medikal tedavinin ana amaçlarını oluşturur. Üç ve 4. derecedeki hemoroidal hastalıkta da rahatsız edici yakınmaların azalmasına yardımcı olur. Ayrıca, cerrahi kararı verilen hastalarda ameliyat öncesi 5-7 günlük devrede de kullanılmasının uygun olduğu kanısındayım.
HEMOROİD HASTALIĞINDA GİRİŞİMSEL TEDAVİLER
Bu olgularda hastanın ve hastalığın özelliğine göre girişimsel yöntemlerden biri seçilebilir. Girişimsel yöntemler Cerrahi temelli olanlar ve Cerrahi temelli olmayanlar olarak ikiye ayrılabilir.DİKKAT!!!
Hemoroidal hastalığı nedeniyle girişim gereken bir hastanın merak ettiği en önemli konu hangi girişimin en uygun olacağı yönündedir. Her yöntemin olumlu ve olumsuz yanları olduğu unutulmamalıdır. Ayrıca son zamanlarda hastalar LASER kullanılarak yapılan ameliyatlara daha fazla meyilli görülmektedir. Ancak her hasta için LASER yönteminin uygun olmayabileceğini belirtmekte yarar vardır. Dolayısıyla, hekim o hasta için uygun olabilecek yöntemlerin olumlu ve olumsuz yanlarını anlatarak hangi girişimin uygulanacağına beraberce karar vermelidir.
Cerrahi temelli olmayan girişimler (minimal invazif girişim):
Bunlardan ilki enjeksiyon tedavisidir (skleroterapi). Çoğunlukla 1. ve 2. dereceden (bazı durumlarda 3. derece) kanama olan hemoroidal hastalıkta kullanılan bir yöntemdir. Sklerozan (büzücü) bir maddenin hemoroidal yastığının örtüsü altındaki bölgeye enjekte edilmesi sonucu yastıkçık ve içindeki damarlar büzülerek kapanır. Ancak uygun yere enjeksiyon yapılmadığında bazı sorunlara yol açabilir.
Yararlı olduğu bilinen diğer bir girişim lastik band uygulamasıdır (Şekil 2). Çoğunlukla kanama semptomları olan 1. ve 2. derece olmak üzere bazı seçilmiş olgularda 3. derece hemoroidal hastalıkta kullanılır. Özel bir cihaz aracılığıyla lastik band hemoroidin köküne yerleştirilir. Burada da dikkat edilmesi gereken nokta bandın yerleştirildiği bölgedir. aşağı düzeyden yerleştirildiğinde şiddetli ağrılara yol açabilir. Yerel anestezi ve günü birlik girişim şeklinde yapılıyorsa her seferinde 1 en fazla 2 hemoroide uygulanmalıdır.
Şekil 2: Lastik band uygulaması. Hemoroid yastıkçığının üzerinde lastik band bulunan aletin içine alınması (sol). Alet ateşlendikten sonra lastik bandların hemoroid yastığının tabanına yerleşmiş hali (sağ).
Cerrahi temelli olmayan ve göreli olarak daha az uygulama alanı bulan yöntemler arasında Dondurma yöntemi (cryosurgery), infrared ve radyofrekans koagülasyon ve laser gibi çeşitli uygulamalar sayılabilir.
Bunlardan laser uygulaması son zamanlarda popüler olmaya başlamış olup, laser enerjisi yayan özel bir cihaz aracılığı ile üzerindeki örtü korunarak hemoroiddeki damarsal elemanların büzülmesi ve yok edilmesi amaçlanmaktadır. Kısa dönem sonuçları tatminkar olan bu yöntem daha ziyade 3. derece hemoroidlerde kullanılmaktadır.
Cerrahi temelli girişimler
Bu yöntemeler başta 3-4. derecede ve karışık hemoroidal hastalık olmak üzere, diğer yöntemlerle yanıt alınmayan ve hastayı rahatsız eden semptomların devam etmesi durumunda 2. dereceden hemoroid hastalığının tedavisinde kullanılan yöntemler olup üç ayrı yöntemden söz edilebilir.
Hemoroidlerin çıkarılması (klasik hemoroidektomi): Hemoroid yastıkçıklarının cerrahi yolla çıkarılmasıdır (Şekil 3). Bu amaçla bistüri (neşter), makas ya da çeşitli enerji kaynakları kullanılabilir. Bu cihazlardan bazılarının daha üstün olduğu belirtilmekle beraber bunu kanıtlayacak yeterli kuvvette çalışma sayısı henüz yoktur.
Şekil 3: Hemoroidin klasik cerrahi yöntemele çıkarılması. Sol: Halka içinde gösterilmiş olan hemoroid yastığının altındaki dokulardan serbestleştirilmesi. Hemoroid yastığı çıkarıldıktan sonra sağda zemin sağda görüldüğü şekilde dikişle kapatılabilir ya da açık da bırakılır.
Klasik cerrahi yöntemde dikkat edilmesi gereken en önemli konu çıkarılan örtünün miktarıdır. Fazla miktarda örtü çıkarılması ya da çıkarılan bölgeler arasında sağlam örtü köprülerinin bırakılmaması sonucu makatta darlık gelişebilir.
Günümüze değin sayısal olarak en fazla kullanılan cerrahi yöntem olan klasik cerrahi yönteminin (Milligan-Morgan veya Ferguson tekniği) en başarılı yöntem olduğu kabul edilmekle beraber ameliyat sonrası devrede (7-10 gün) ağrının fazla ve iyileşme süresinin uzun olması gibi bazı olumsuz yanları vardır. Ancak hastanın yeterli bilgilendirilmesi ve uygun yaklaşımlarla bu ağrılar en aza indirebilmektedir.
Hemoroidal damarların bağlanması (HAL yöntemi):Anal kanalın içine girebilen bir düzenekte bulunan renkli ultrason cihazı (Doppler ultrason) ile hemoroid yastıkçığına gelen ana damarlar saptanır ve bu damar özel bir yöntemle dikilerek bağlanır. Böylece hemoroid yastığına gelen kan büyük ölçüde kesildiğinden hemoroid söner ve yakınmalar geçer. Daha sonraları bu yönteme kanal içine sarkan hemoroid yastığının da dikilerek yukarı doğru asılması işlemi eklenerek daha iyi sonuçlar alınmaya başlanmış ve yöntem kısaca HAL-RAR yöntemi adını almıştır.
İdeal olarak 3. derece hemoridal hastalıklarda kullanılan bu yöntemin 2-4. derece arası tüm iç hemoroidal hastalıklarda kullanılabileceği de belirtilmekle beraber çok 4. derece iç ve mikst hemoroidlerde kullanıldığında rekürens oranının diğer evrelere göre daha yüksek olduğu belirtilmektedir.
Stapler isimli cihaz ile ameliyat (Stapler Hemoroidektomi; PPH): Bu yöntemde hemoroid yastığı çıkarılmamakta onun yerine iç hemoroid alanında yaklaşık 0.5-1 cm genişliğindeki kanal örtüsü ve altındaki yüzeyel tabaka (mukoza ve mukoza altı doku) stapler adı verilen bir cihaz kullanılarak yüzük halkası şeklinde çıkarılmaktadır. Cihaz aynı zamanda kopçalar aracılığıyla kanal örtüsünde oluşan kesik uçları birleştiren bir özelliğe de sahip olduğundan hem hemoroide gelen küçük çaplı damarlar devre dışı bırakılmış olur hem de sarkmış olan hemoroidin yukarı asılmasını ve sabitlenmesi sağlanır. Genellikle 3. derceden kanayan hemoroidlerde oldukça yararlı olabilen bu yöntem, dış ve karışık hemoroidlerin tedavisinde yeterli etkinliğe sahip olmadığı söylenebilir. Uygun hastaya doğru teknikle uygulandığında hastanın günlük aktivitelerine daha erken dönebilmesi sağlanırken, ağrısı çok az olmaktadır. Ancak pahalı bir yöntemdir.
TEDAVİ İÇİN GENEL YORUM
Genel olarak bakıldığında en iyi sonuçların tüm yukarıda sayılan girişimsel yöntemlerden biri olan açık klasik hemoroid ameliyatı (açık hemoroidektomi) ile alındığı , ancak ameliyat sonra ağrı sorununun fazla olduğu söylenebilir. Bu nedenle diğer girişimsel yöntemler geliştirilmiştir. Bu bağlamda hemoroid hastalığında kullanılan girişimsel yöntemlerden tek bir tekniğin öne çıkarılması veya rutin olarak kullanılmasının önerilmesi için elde yeterli veri olduğu söylenmez. Daha önce de değinildiği gibi her yöntemin kendine ait olumlu ve olumsuz yanları vardır. Dolayısıyla hemoroid hastalığının tedavisinde hastaya ve hastalığa ait özelliklerin dikkatlice değerlendirilmesi, bölgede başka yandaş hastalık olup olmadığının belirlenmesi ve bağırsağın iltihabi hastalıklarının var olup olmadığının dikkatlice araştırılması gerekmektedir. Ayrıca uygulanması düşünülen işlemin yarar ve yan etkilerinin iyi bilinmesi ve uygulanacak yöntemin teknik ayrıntıları ile ilgili cerrahın yeterli deneyime sahip olması gerekir. Başarılı sonuçlar için hastanın da ameliyat sonrası devrede daha önce değinilen yaşam tarzı ile ilgili değişikleri yapması oldukça önem kazanır.