Lacivert renkli ve altı çizili kelimeleri tıklayarak ilgili konuya ulaşabilirsiniz.
ANAL APSE
GENEL BİLGİLER
Bu konuyu incelemeden önce hemoroid konusunda kısaca anlatılan anal kanal yapısına göz atmakta yarar vardır.
Anal bölgede gelişen iltihap ve apselerin önemli bir bölümü iç ve dış kaslar (anal sfinkter) arasında yerleşik olan salgı bezlerinden başlar (anal kanal yapısı şekil 1). Daha önce de değinildiği gibi bu salgı bezlerinin kanalları anal girişten yaklaşık 2 cm yukarıda yerleşik olan anal kripta denen açıklıktan anal kanala ulaşır. Anal bezlerde mikrobik nedenlerle gelişen iltihap çoğulukla anal apse ile sonuçlanır. İltihap evresinde tedavi edilmediğinde bulunduğu konum nedeniyle çeşitli yönlere doğru genişleyerek bölgede bulunan yağlı gözeli dokuya ilerleyerek o bölgenin adı ile anılan apse haline gelir (Şekil 2). Örneğin iç ve dış kaslar arasında ilerleyen apseye kaslar arası apse (intersfinkterik apse) denir. Eğer bu apse anal kanalın iki yandaki yağlı gözeli dokuya erişirse dışardan hissedilebilir sertlik, duyarlılık, kimi zaman ciltte kızarıklık ve ağrı ile kendini gösterir (Resim 1)
Şekil 2: İç ve dış kas arasından başlayan apsenin yayılım yönleri (turkuaz oklar).
Resim 1: Apsenin dıştan görünümü (siyah oklar), apse merkezinde irin akıntısı
Hastaların temel yakınması anal bölge etrafındaki şiddetli ağrıdır. Ağrı çoğu kez zonklayıcı tarzda ve yürümek, öksürmek ya da ıkınmak gibi hareketlerle şiddetlenir. Ateş ve halsizlik ağrıya eşlik edebilen diğer yakınmalardır.
Muayenede eğer apse cilde yakın olarak ilerlemişse o alanda duyarlılık, şişlik ve kızarıklık saptanır. iç yöne gelişmiş apselerde ise anal kanalın parmakla muayenesinde (rektal tuşe işlemi) hastada aşırı ağrı olabilir ve hekim parmağı ile kanalda yumuşak ya da sert şişlik hissedebilir. Bu muayenelerle apse tanısı konamayan hastalarda manyetik rezonans, tomografi, anal ultrasonografi (ERUS) gibi tetkiklere başvurulabilir.
TEDAVİ
Anal apsenin temel tedavisi tanı konar konmaz açılıp boşaltılmasıdır. Çünkü saatler içinde apse ilerleyebilir ve doku harabiyetlerine yol açarak hastaların sepsis denen genel vücut iltihabı gibi ciddi bir sorunla karşı karşıya kalmasına neden olabilir. Henüz apse gelişmemiş olgularda bile tek başına antibiyotik kullanılması sorunu çoğu kez çözemez, dolayısıyla etkin apse tedavisi apsenin cerrahi yolla boşaltılmasıdır.
Apsenin boşaltılma tekniği ve yeri apsenin hangi yöne doğru ilerlediğinin bilinmesi ile ilgilidir. Bazı apseler lokal anestezi ile boşaltılabileceği gibi bazı hastalarda bu işlemin genel anestezi altında yapılmasında yarar vardır. Apse boşaltılmasından sonra hastalara günlük pansumanlar yapılarak kalan boşluğun sağlıklı iyileşme dokusu ,ile kapanmasına özen gösterilmelidir, aksi halde hastalığın tekrarlama olasılığı yüksektir.
Apsesi doğru yerden boşaltılan hastaların % 50 sinde iyileşme sağlanabilirken diğer % 50 sinde daha değinilecek olan anal fistül gelişir.
ANAL FİSTÜL
GENEL BİLGİLER
Genel olarak yukarıda değinilen anal apse sonrasında cilt ile anal kanal iç yüzü arasında oluşan iltihabi bir yol olarak tanımlanır ve fistüllerde genellikle bir iç ağız bir de dış ağız vardır (Şekil 3). Şekil 7'deki gibi fistül, basit fistül olabileceği gibi birden fazla yolların olduğu karmaşık fistüller de olabilir. Fistüller 4 sınıfa ayrılır, ancak bu ayırım fazla akademik olduğundan burada değinilmeyecektir.
Şekil 3: Anal fistülün şematik gösterilmesi.
Bölgede oluşan apse dışında fistüle bazı iltihabi barsak hastalıklarında da rastlanabilir. HIV ve tüberküloz gibi iltihabi hastalıklarda ya da bölgeye ışın tedavisi (radyoterapi) almış bireylerde de fistül gelişebilir. Özellikle sık tekrarlayan ve karmaşık olan fistüllerde bu hastalıkların da göz önünde tutulması ve araştırılması gerekebilir.
Tedavi edilmeyen fistüller sık sık apseleşme eğilimindedir. Ayrıca tedavi edilmemiş müzmin (kronik) fistüllerde ender de olsa kanser gelişebileceği bildirilmektedir.
Hastalardaki en önemli yakınma makatın içinden (iç ağız yolu ile) dışta ciltten (dış ağız yolu ile) akıntıdır. Hasta, dış ağzın olduğu bölgede küçük bir sertlik de hissedebilir. Bazen kaşıntı tabloya eşlik edebilir. İltihap, bazen de apse geliştiğinde şiddetli ağrıya neden olabilir. Basit ve yüzeye yakın fistüllerde, fistül yolu elle hissedilebilmektedir.
TEDAVİ
Fistüllerin temel tedavisi cerrahi olmakla beraber yakınmaya neden olmayan basit fistüller ve iltihabi barsak hastalığına bağlı fistüllerin cerrahi yolla tedavi edilmemesi önerilir.
Cerrahi tedavide tedavi yöntemini belirleyen özelliklerin başında fistülün basit ya da karmaşık olup olmadığı, fistülde iltihap olup olmadığıdır. Eğer enfeksiyon ya da apse eşlik ediyorsa apse boşaltılmalı gerekirse antibiyotik başlanmalıdır.
Cerrahi Tedavi
Basit fistüller: Genellikle fistülotomi adı verilen bir girişimle fistül yolunun cilde kadar açılmasını ve fistül yatağının küretaj adı verilen bir işlemle temizlenmesini anlatır. Bazı durumlarda fistülün iç ve dış ağzı arasındaki yolun çıkarılması anlamına gelen fistülektomi işlemi de yapılabilmektedir.
Basit fistüllerde fibrin yapıştırıcılar da kullanılmış ancak sonuçlarının cerrahi girişim kadar yüz güldürücü olmadığı belirlenmiştir. Ayrıca fistüllerin laser kullanılarak tedavisi ya da endoskopik yöntemle tedavisi de gündeme girmiş kısa dönem sonuçları tatminkar olmakla beraber uzun dönem sonuçları hakkında yeterli veri yoktur.
Karmaşık fistüller: Bir çok yöntem tanımlanmış olmakla beraber bu fistüllerde tam iyileşme oranı bir çok seride %80'den fazla değildir. Dolayısıyla hastaların ameliyat olduğunda yaklaşık % 20 oranında hastalıklarının tekrarlayabileceği unutmamalıdırlar.
Bu yöntemler arasında fistül yatağının küretajı ile beraber fibrin yapıştırıcı veya özel olarak hazırlanmış biyolojik fistül plaklarının yerleştirilmesi ve fistüle seton yöntemi adı verilen bir ameliyatın uygulanmasıdır.
Seton yöntemi; fistül yolu ya da yolları iç ve dış ağzı ile beraber saptandığında fistül yatağının temizlenmesini (küretaj) takiben bu yola naylon cinsi materyallerden oluşan kalın bir ipin yerleştirilerek dışardan bağlanması olarak tanımlanabilir (şekil 4).
Şekil 4: Fistülün seton yöntemi ile tedavisi. Yeşil oklar fistül yolunu göstermektedir.
Böylece fistül yolunun iyileşinceye kadar açık tutulması sağlanmış olur. Ayrıntılarına girilmeyecek olan bu yöntem; kesici seton ve gevşek seton yerleştirilmesi olarak bilinen iki ayrı şekilde yapılabilmektedir. Her iki yöntemde de ameliyattan sonra belirli aralıklarla gerektiğinde ameliyathane şartları altında seton ile ilgili bazı işlemler yapılmasına gereksinim vardır ve dolayısıyla toplam tedavi süresi oldukça uzundur. Yöntemin en önemli avantaları hastaların günlük aktivitelerinden rahatlıkla yapabilmesi ve özellikle dış kasın (eksternal sfinkter) korunarak kaçağın en düşük düzeyde tutulabilmesidir.
Tüm cerrahi ve cerrahi olmayan girişimlerde ameliyat sonrası evrede bölgenin temiz ve kuru tutulması önem kazanır. Genellikle dışkılamadan sonra bölgenin tazyikli olmayan ılık duş ile temizlenmesi, içinde povidon iyot katılmış ılık su ile ile oturma banyolarının (günde iki kez) yapılması yararlıdır. Bu işlemlerden sonra çok yumuşak bir materyal ile (pamuk ya da tuvalet kağıdı ile bölge silinmeden sadece dokunarak kurutulmalıdır. Bazı antibiyotikli kermler de bölgeye sürülerek bölgenin yumuşak kalması sağlanabilir.
Ameliyattan sonraki günlerde sıkı ve sert iç çamaşırı giyilmemesi, uzun süre oturulmaması (gerektiğinde özel olarak yapılandırılmış yastıklar kullanılabilir) diğer önlemler olarak sıralanabilir.
