TİROİT AMELİYATLARI

 "Gereksiz risk alan ve saatle yarışan cerrahlar, dışarıdan bakanlar için cazip olabilir, ama bu tür cerrahlar kendinizi emanet edeceğiniz kişiler değildir"

Emil Theodor Kocher (1841-1917)

 

Lacivert renkli ve altı çizili kelime ya da başlıklar tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Ameliyat gerektiren tiroit hastalıkları

Başarılı bir ameliyat için alınacak önlemler

Ameliyatların tıbbi isimleri ve açıklamaları

Ses tellerine giden sinirlerin korunması

Sinir monitorizasyonu

Tiroit ameliyatına bağlı gelişebilen önemli sorunlar

Hastaların yanıt beklediği sorular

Ameliyatla çıkarılmış tiroit bezi resimleri 

 

AMELİYAT GEREKTİREN TİROİT HASTALIKLARI

Tiroidin bir çok hastalığında cerrahi tedavi gereksinimi olmaktadır. Bunlar özetlenecek olursa;

  • Kanıtlanmış tiroit kanseri,
  • Tiroit kanser riski olan nodüllü guatrlar,
  • Çevre organlara bası yaparak yakınmalara neden olan guatrlar,
  • Kötü kozmetik görünüme neden olan guatrlar,
  • Fazla çalışan guatrlar (hipertiroidik guatr).

 

BAŞARILI BİR AMELİYAT İÇİN ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER

Tiroit hastalığı için yapılan bir ameliyatın başarılı olduğunu söyleyebilmek için iki hedefe ulaşılması gerekir. Bu bağlamda ameliyat ile hastalık ortadan kaldırılabilmeli ya da en azından kontrol altında tutulmalı ve tiroit ameliyatına bağlı gelişebilen önemli sorunlar (komplikasyon) önlenmelidir. Bu hedeflere ulaşabilmek için;

  • Ameliyat kararının doğru seçenek olması,
  • Hangi hastalıkta hangi ameliyat yönteminin uygun olacağının bilinmesi ve bu yöntemin iyi uygulanması, bu bağlamda cerrahın, tiroit cerrahisi konusunda deneyimli olması,
  • Hastanın normal çalışan tiroit evresinde olması,
  • Hastanın ameliyattan önce anestezi uzmanı tarafından görülmesi ve ameliyata hazırlık testlerinin hastanın durumuna göre planlanıp yapılması, bu bağlamda hastanın sürekli kullandığı ilaçların bilinmesi,
  • Anestezi uzmanı tarafından o hasta için en uygun olan anestezi tekniğinin uygulanması
  • Aspirin  alan hastaların, ameliyattan önce 5-7 gün süre ile aspirin almaması. Kan sulandırıcı diğer ilaçlardan herhangi birini kullanan hastanın bunu hekime mutlaka söylemesi,

 Emil Theodor Kocher (1841-1917) tarafından yaklaşık 100 yıl önce dile getirilen ve Bu elektronik sayfanın açılışında yer verilen özdeyişi günümüzde de geçerliliğini korumaktadır.


 "Gereksiz risk alan ve saatle yarışan cerrahlar, dışarıdan bakanlar için cazip olabilir, ama bu tür cerrahlar kendinizi emanet edeceğiniz kişiler değildir"

Bu bağlamda

  • Tiroit ameliyatlarında acele edilmeden, ancak gereksiz zaman kaybına da neden olmayan ve dokuları gereksiz yere zedelemeyen bir teknik kullanılmalıdır. Kocher, 1909'da tiroit bezi ve cerrahisi konusunda yaptığı çalışmalar nedeniyle NOBEL ödülü kazanmış olup tiroit cerrahisinin babası olarak kabul edilir.
  • Kanayan bütün noktaların incelikle belirlenmesi ve bunların etraf oluşumlara zarar verilmeden durdurulması,
  • Ameliyat sonrası hastanın yakından izlenmesi: Özellile ilk 6-8 saat boyunca hastanın çok yakın izlenmesi gerekir. Bu sürede ameliyat bölgesinde şişme olup olmadığına bakılmalı ve solunumun normal olup olmadığı kontrol edilmelidir. Böylece olası sorunlar büyümeden önlenebilir.

Kendi deneyimlerime göre; tüm bu şartlar yerine getirildiğinde ortaya çıkacak olan sorunların oranı, uluslararası deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerin yayınladıkları orana eşit hatta daha düşüktür. 

 

AMELİYATLARIN TIBBİ İSİMLERİ VE AÇIKLAMALARI

Ameliyatların tıbbi isimleri ile karşılaşan hastaların bunları anlamakta zorlandıkları bilinmektedir. Dolayısıyla bunlarla ilgili açıklama yapma gereksinimi duyulmuştur. Tiroidin şekli konusunda da değinildiği gibi tiroit biri sağda ve diğeri solda olmak üzere iki parçadan oluşur. Bu parçalardan her biri lob adını alır (sağ lob, sol lob). Tiroidin herhangi bir nedenle cerrahi yoldan çıkarılması işlemi genel olarak TİROİDEKTOMİ olarak adlandırılır. Bu bağlamda, hastalığın ve hastanın özelliklerine bağlı olarak bu loblardan birisi (tek taralı ameliyat) ya da her ikisi  (iki taraflı ameliyat) çıkarılabilir. 

TEK TARAFLI AMELİYATLAR
Genel olarak tiroit loblarından birisinin tamamının ya da bir kısmının çıkarılmasını anlatır. Ancak bu girişim için tiroidin diğer tarafında ya da lobunda önemli bir sorun olmaması gerekir.

Bir lobun tamamının çıkarılması total lobektomi (veya lobektomi) ya da hemitiroidektomi olarak adlandırılır.

Geride lobun bir kısmını bırakan  (yaklaşık 2-4 gram civarında)  yöntem ise subtotal lobektomi adını alır.

Kimi durumlarda özellikle ses tellerine giden siniri korumak için geride bir miktar (1 gr ya da daha az) doku bırakılması gerekebilir. Bu işlem totale yakın lobektomi olarak isimlendirilmiştir. 

NOT 1: Ancak günümüzde kabul gören ve uygulanan yöntem; mümkünse lobun tamamının çıkarılması (total lobektomi) şeklindedir.

 


İKİ TARAFLI AMELİYATLAR

Genel olarak her iki tiroit lobunun tamamının ya da bir kısmının çıkarılmasını anlatır. 

Tiroidin tamamının çıkarılması, diğer bir deyişle geride gözle görülebilir tiroit dokusu bırakmayan yöntem total tiroidektomi olarak adlandırılır. Deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerde; özellikle her iki tarafta çoklu nodülü olan hastalarda, fazla çalışan guatrı olan bir çok hastada ve tiroit kanserli hastaların hemen tamamında bu yöntem kullanılmaktadır. Bizim de seçimimiz bu yöndedir

NOT: Son zamanlarda belli koşulları sağlayan ve sadece bir tarafta tiroit kanseri olan hastalarda  total lobektomi işleminin de yeterli olduğu belirtilmektedir. Gerekli koşullara sahip hastalarda biz de bu yöntemi uygulamaktayız. 

Geride toplam 2gr'dan az doku bırakılarak tiroidin çıkarılması ise totale yakın tiroidektomi olarak bilinir ve temel amacı ses tellerine giden sinirlerin korunmasıdır. 

Tiroidin her iki lobuna da cerrahi girişim uygulanan ancak geride hastaya yetecek kadar tiroit dokusu bıraktığına inanılan (toplam 4 gram veya daha fazla) yöntem subtotal tiroidektomi ya da İki taraflı (bilateral) subtotal tiroidektomi olarak adlandırılır. Ancak geride bırakılacak doku miktarın tam belirlenmesi çoğu kez olanaklı değildir. Dolayısıyla bu yöntemde istenenden daha az ya da daha fazla doku kalabilir. Deneyimli olduğu kabul edilen merkezler bu yöntemi neredeyse tamamen terketmiştir. Bunun yerine totale yakın ya da total tiroidektomi kullanılması, en azından günümüzde, daha akılcı bir yaklaşımdır.  Bu önermeyi haklı kılacak öğelerin bir kısmına tiroidin tamamını çıkarmanın faydaları konusunda değinilmiştir. Kanımca, total tiroidektomi konusunda yeterli deneyime sahip olmayan cerrahlar, hastayı deneyimli bir merkeze de gönderemiyorsa bu yöntemi kullanabilir. 

 

TİROİT AMELİYATINDA SES TELLERİNE GİDEN SİNİRLERİN KORUNMASI 

Her insanda ses tellerine (vokal kordlar) 4 ayrı sinir vardır. Dolayısıyla her bir tarafta birer alt sinir (Reküren laringeal sinir) ve üst sinir (superior laringeal sinir) vardır. Tiroit ameliyatlarında oluşabilecek en önemli sorunlardan birisi bu sinirlerin yaralanması ya da zedelenmesine bağlı orta çıkabilecek sorunlardır (Ses tellerine giden sinirlerin zedelenmesi).

Ameliyat sırasında tiroitle ilişkili bu sinirlerin zedelenmesini önleyecek en önemli yaklaşım dikkatli ve kibar bir ameliyat tekniğidir. Bu bağlamda ses tellerine giden sinirler ameliyat sırasında görülerek izlenmelidir. Resim 1'de bu şekilde yaptığımız bir ameliyatta ortaya konan alt sinir görülmektedir. Böylece ameliyat boyunca bu sinirlere kalıcı zarar verme olasılığı çok çok azaltılabilmektedir. Üst sinirlerin görülerek korunması ise farklı seyirlerinden dolayı biraz daha uğraşı gerektirir. 

Son yıllarda gerek üst gerekse alt sinirlerin ameliyat sırasında özel cihazlarla kontrol edilmesini sağlayan ve SİNİR MONİTORİZASYONU adı verilen bir teknik kullanıma girmiş ve biz de dahil bir çok deneyimli merkezde uygulanmaktadır. Maddi açıdan bir miktar yük gerektiren bu yöntemin kullanılması henüz zorunlu hale gelmemekle beraber aşağıda belirtilen sinir monitorizasyonunun yararları nedeniyle hemen her olguda kullanmaktayız. Çok çeşitli yayınlarda, özellikle eğitim aşamasında olan ya da çok sık tiroit ameliyatı yapmayan cerrahların bu yöntemi öğrenmesi ve kullanması önerilmekte ve böylece sinir yaralanması riskinin azaltılabileceği belirtilmektedir.

 

Resim 1: Ameliyatta alt sinirin görünümü

 

tiroitrecsinirresim

 

SİNİR MONİTORİZASYONU TEKNİĞİ

Alt sinirlerin monitorizasyonu

Genel anestezi verilen hastaların önemli bir bölümünde ameliyat sırasında hastada kontrollü solunumu sağlayabilmek için hastanın soluk borusuna hasta uyuduktan sonra bir tüp yerleştirilmektedir (endotrakeal tüp). Sinir monitorizasyonu tekniği uygulanan hastalarda kulllanılan tüpler, bu standart tüpleren biraz daha farklıdır ve bu tüpün içinde ses tellerine (vokal kordlar) denk gelen kısımda bir algılayıcı tel (elektrot) bulunmaktadır (Şekil 1). Tüpün içindeki bu tel, ses tellerinin hareketini algılayarak bunu bir ekranda ses ve grafiksel bir görüntü haline çevirmektedir (Resim 2 sağ).

 

Şekil 1: Nefes borusuna yerleştirilen tüpün şematik görünümü.

nefesborutup

 

Ameliyat sırasında ses tellerine giden alt sinir uyarıldığında (özel bir uyarıcı prob) (Resim 2 sol), eğer sinir sağlamsa sel telleri hareket etmekte ve bu hareket daha önce de değinildiği gibi görsel olarak ekrana yansımakta ve/veya ses olarak duyulabilmektedir (Resim 2 sağ). Diğer bir deyişle sinirin uyarılması sonucunda cerrah, görsel ve/veya ses olarak yanıt alıyorsa sinirin sağlam olduğu sonucuna varabilmektedir. Böylece ameliyatın çeşitli evrelerinde siniri uyararak bir sorun olup olmadığı ameliyat sırasında fark edebilmekte ve hastanın ameliyattan sonra ses sorunu ile karşılaşıp karşılaşmayacağını hasta ameliyat masasında ve halen uyuyorken tahmin edebilmektedir.

Resim 2: Sol resim: Ameliyat sırasında ses teline giden alt sinirin görülmesi ve uyarılması. Sağ resim: ses tellerinin hareketi sonucu ekranda oluşan dalganın grafiği.

 

altsiniruyarı olusangrafik

 

Üst sinirlerin monitorizasyonu

Alt sinirlerde olduğu gibi üst sinirlerin de ameliyat sırasında uyarılması ile sinirde hasar olup olmadığı belirlenir. Bunun için önce üst sinir görülür ve uyarıcı prob ile uyarılarak (Resim 3) tiroidin hemen yakınında bulunan ve ses telleri ile ilişkili olan özel bir kasda kasılma olup olmadığı gözlenir. Eğer kasda kasılma saptanırsa sinirde zedelenme veya hasar olmadığı sonucuna varılır. Ayrıca bölgedeki damarlar bağlanıp kesilmeden önce de bu prob yardımı ile damarların yakınında sinir olup olmadığı rahatlıkla belirlenebilir. Böylece damarlar kesilirken sinire zarar vermekten kaçınılmış olunur.

 

Resim 3: Üst sinirin uyarılması. Sinir sağlamsa KTK ile gösterilen kas kasılacaktır

ustsinirveuyarm
 

 

Sinir monitorizasyon tekniğinin yararları

Bunlardan ilki ameliyatın daha güvenli bir şekilde yapılmasını sağlayabilmesidir. Çünkü görsel olarak sinir olup olmadığına karar veremediğimiz bir oluşumu uyardığımızda yukarıda değinilen ses ve görüntü yanıtını alabilirsek o oluşumu kesmememiz gerektiğini, aksine yanıt alamazsak o oluşumu rahatlıkla kesebileceğinizi  bize gösterebilmektedir.

İkinci önemli yararı ise hasta anestezi altındayken ameliyattan sonra ses sorunu ile karşılaşıp karşılaşılmayacağının tahmin edilmesidir.

Bu tekniğin üçüncü yararı ise tamamen cerrahi yöntemle ilgilidir ve ameliyatın genişliği hakkında cerraha önemli ip uçları verebilmesidir. Bu konu çok fazla teknik ayrıntı ve bilgi gerektirdiğinden burada ayrıntılarına girilmeyecek ve okuyucu isterse benimle iletişime geçerek bu ayrıntıları öğrenebilecektir.

Yukarıda verilen bilgiler klasik sinir monitorizasyonu tekniğidir. Ayrıca sürekli vagal uyarı ile sinir monitorizasyonu isimli bir teknikte kullanılmaktadır. Ayrıntıları burada verilmeyecek olan bu tekniği bazı özel durumlarda biz de uygulamaktayız. Gerek aralıklı gerekse sürekli sinir monitorizasyonu ile ilgili BAU Tıp Fakültesi/Medikal Park Göztepe Hastanesinde, ameliyathaneden canlı yayın da yapılarak düzenlenen ve başkanlığını yaptığım üç ayrı kursa toplam 100 civarında cerrah katılmıştır.

 

TİROİT AMELİYATINA BAĞLI GELİŞEBİLEN EN ÖNEMLİ SORUNLAR

Lacivert renkli ve altı çizili kelime ya da başlıklar tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Ses tellerine giden sinirlerin zedelenmesi

Kan kalsiyumunun düşmesi

Kanama ve solunum sıkıntısı

 

Ses tellerine giden sinirlerin zedelenmesi

 

Giriş

Tiroit ameliyatlarında oluşabilecek en önemli sorunlardan birisi ses tellerine giden sinirlerden birinin ya da birkaçının yaralanması ya da zedelenmesidir. Paratiroit ameliyatı sırasında da benzer sorunlarla karşılaşma riski vardır. Bu sorunlar zedelenen sinire ve zedenlenme derecesine bağlı olarak farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Bu sorunlar aşağıda ana hatlarıyla verilmiştir. Ameliyat sonrası devrede üst sinirde oluşmuş bir zedelenmenin saptanması zordur. Buna karşın alt sinir zedelenmesi ses tellerinin direkt incelenmesi ile kolayca saptanabilmektedir. Bu sorunlar geçici ya da kalıcı olabilir. Geçici sorunlar bir kaç hafta ile bir kaç ay arasında düzelir. Ameliyattan sonra ortalama 1 yıl devam eden sorunların kalıcı oldukları kabul edilir. Kalıcı sorunlar yaşam boyu devam edeceğinden konuşma tedavileri ve ses tellerine yönelik girişimler gerekebilir. 

 

Ses tellerine giden ALT SİNİRLERİN zedelenmesi bağlı sorunlar

Ses tellerine giden alt sinirler (kısa yazılımı: RLS) tiroidin arka yüzü boyunca tiroide çok yakın komşuluk gösterdiğinden ameliyat sırasında zedelenebilirler. Tek taraflı sinir zedelenmesi sıklıkla ses kısıklığına yol açar. Her iki alt sinir de zedelenirse sesin hemen hemen hiç çıkmamasına, hatta ameliyat sonrası erken devrede acil müdahale gerektirebilecek solunum zorluğuna neden olabilir. Bu sorun, üst sinirde oluşmuş zedelenmenin aksine ameliyattan sonra ses tellerinin direkt incelenmesi ile kolayca saptanabilmektedir. Deneyimli merkezlerin bildirdiği kalıcı ses kısıklığı oranı %1 civarındadır. Kendi kişisel deneyimlerim kalıcı ses kısıklığı oranının daha da düşük olduğunu göstermektedir. Kalıcı sinir sorunu ortaya çıkan hastalarımızda tiroit kanseri bir taraftaki alt siniri tamamen sarmıştı ve sinir korunmaya çalışılırsa geride önemli miktarda kanserli doku kalacaktı. Dolayısıyla kanseri tam çıkarılabilmek için sinirin tümörle beraber çıkarılması gerekmişti. 

 

 

Ses tellerine giden ÜST SİNİRLERİN zedelenmesine bağlı sorunlar

Üst sinirler (Kısa yazılımı: SLSE) ses tellerine giden ikinci grup sinirler olup, tiroidin üst kesimi ile çok yakın komşuluk gösterirler ve ameliyat sırasında zedelenebilirler. Bunların zedelenmesi sonucu fark edilebilen en önemli sorun, bireyin tiz sesleri çıkaramamasıdır. Dolayısıyla bir çok hastada bu sorun gizli kalabilir ve belirgin bir bulgu vermeyebilir. Buna karşın sesini profesyonel olarak kullanan bireylerde (ses ve tiyaro sanatçıları, spiker, öğretmen gibi) daha erken ve daha kolay fark edilir. 1935 yılında ünlü opera sanatçısı Galli Curci'de bu sorunun ortaya çıkmasından sonra bu sinire bu sanatçının adı verilmiştir. 

 

Kan kalsiyum düzeyinin düşmesi (hipokalsemi)

Tiroidin arka yüzü ile çok yakın komşu olan paratiroit bezleri toplam 4 tanedir ve her biri yaklaşık bir mercimek tanesi büyüklüğündedir. Bu bezler vücudun kalsiyum dengesinin sağlanmasında önemli bir role sahiptir. Her iki tiroit lobuna yönelik yapılan ameliyat sırasında bu bezlerin dördü de zedelenir ya da kaza ile çıkarılırsa kan kalsiyum düzeyi düşebileceğinden (hipokalsemi) ve bazı sorunlar ortaya çıkabilir. Dolayısıyla ameliyat sırasında sinirlere gösterilen özen bu bezlere de gösterilmeli ve hastanın en az bir bezi zedelenmeden korunmalıdır. Resim 4'de sol taraftaki 2 bezin zedelenmeden normal yerinde kaldığı görülmektedir.

 

Resim 4: Ameliyatta alt sinir ve paratiroitlerin görünümü.

reksinirpt

 

Kan kalsiyum düşüklüğü genellikle ameliyattan 36-48 saat sonra gelişir ve hastanın ağız çevresi, el ve ayak parmaklarında uyuşma, bazen de kasılmalarla kendini gösterir. Çoğu kez zedelenmeye bağlı gelişen bu sorunlar sıklıkla kısa süreli kalsiyum verilmesi ile düzelir. Ancak bazı hastalara kalsiyumla beraber vitamin D tedavisi verilmesi de gerekebilir. Amaç hastanın kalsiyum düzeyini normal sınırlarda tutmaktır. Ameliyat sonrası 1. yılın sonunda hastanın kan kalsiyum düzeyini normal sınırlarda tutabilmek için halen tedavi verilmesi gerekiyorsa, sorunun kalıcı olduğu kabul edilir. Deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerde kalıcı sorun %1 oranda ortaya çıkmaktadır.

 

Kanama ve solunum sıkıntısı
Tiroit Ameliyatından sonra erken devrede oluşan solunum sıkıntısına, ameliyat bölgesinde oluşan ilerleyici şişlik eşlik ederse ameliyat bölgesinde kanama olduğu akla gelir. Benzer durum, daha az sıklıkta görülse de, iki taraflı paratiroit ameliyatı yapılan hastalarda da gelişebilir. Çok titiz bir şekilde kanama kontrolu yapılan bir ameliyattan sonra kanamaya neden olabilen en önemli etkenler; hastanın şiddetli öğürmesi, kusması ve öksürmesidir. Deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerde kanama nedeniyle tekrar ameliyat gerektiren hasta sayısı son derecede azdır. Eğer solunum sıkıntısına şişlik ve kanama bulguları eşlik etmiyorsa ses tellerine ait bir sorunun olabileceği düşünülür ve neden çoğunlukla her iki alt sinirin zedelenmesidir.

Ameliyat sonrası hastaların çok yakın bir şekilde izlenmelerinin nedeni bu durumlardır. Dolayısıyla yakın izlem sonucunda erken devrede fark edilebilen bu sorunların ortadan kaldırılması daha kolay olmaktadır.

 

AMELİYAT ÖNERİLEN HASTALARIN YANIT BEKLEDİĞİ SORULAR

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Giriş
Tiroit ameliyatına bağlı çıkabilecek sorunlar nelerdir?
Narkozdan (anestezi) uyanmama ihtimali var mı?
Ameliyattan sonra ne gibi yakınmalar olabilir?
Ameliyatın süresi nedir?
Ameliyattan sonra ilaç kullanılacak mı?
Tiroit ilacının bir kaç gün süre ile alınmaması sorun yaratır mı?
Ameliyat sırasında kullanılan yeni teknolojiler var mıdır?
Ameliyat yarası ne büyüklükte olacak?
Yara nasıl kapatılıyor ve boyunda iz kalıyor mu?

Hastaneye ne zaman yatmalıyım?
Kaç gün sonra normal yaşamıma dönebilirim?

 

 

Giriş
Deneyimlerime göre, özellikle internet kullanımının artmasından sonra hastalar tarafından ameliyat hakkında sordukları soruların sayısı sırası ve içeriğinde bazı değişiklikler olmuştur. Örneğin daha önceleri iz kalması sorusu en ön sırada yer alırken günümüzde ameliyata bağlı çıkabilecek sorunlar (ameliyat komplikasyonları) ön plana çıkmıştır. Bu konuya yukarıda değinildiğinden bu kısımda diğer soruların yanıtı verilecektir.

 

1-Narkoz (anestezi) testleri yapılacak mı? ve anesteziden uyanamama ihtimali var mı?

Hastalar ameliyattan önce anestezi uzmanı tarafından muayene edilmekte ve o hasta için gerekli görülen testler yaptırılmaktadır. Bu işlemler sonucunda anestezi almasında herhangi bir sakınca olmadığı saptanan hastalarda uygun bir anestezi verilmesinden sonra uyanmama sorunu ile karşılaşılmamaktadır. Genelde hastalar ameliyat masasında uyanmakta ve hasta ile konuşulabilmektedir. Ancak çoğu zaman hasta bunu hatırlayamaz. Diğer yandan çok ender olarak bazı hastalar normalden biraz daha geç uyanabilir.

 

2-Ameliyattan sonrak ilk saatlerde ne gibi yakınmalar olabilir?

Ameliyattan sonra ilk 1-2 saat içinde sürekli uyuma isteği ve boyun ağrısı olabilir.  Bazen öğürme, mide bulantısı ve kusma, özellikle sigara içenlerde öksürük hastayı ilk saatlerde rahatsız edebilir. Bu sorunlar uygun ilaçlarla en aza indirilebilmektedir.

 

3-Ameliyatın süresi nedir?

Ameliyatın süresi kullanılan tekniğe ve ameliyat yöntemine, tiroidin büyüklüğüne ve yandaş organlarla olan ilişkisine göre değişir. Dolayısıyla net bir süre verilmesi olanaklı değildir. Ancak orta büyüklükte ve yapısal anormalliğin olmadığı bir tiroidin tamamını çıkarmak için gerekli süre kendi deneyimlerime göre ortalama 1.5-2 saat dolayındadır.  Ancak hastanın yattığı odadan ameliyathaneye gitmesi ve ameliyattan sonra tekrar yatağına dönmesi arasında geçen süre daha uzundur. Bunun nedeni ameliyata başlayana kadar bazı hazırlıkların yapılması ve hastanın tam uyanabilmesi için ameliyathanede bekletilmesidir.

 

4-Ameliyattan sonra tiroit ilacı kullanmam gereklimi? Kullanacaksam ömür boyu mu? Bu ilaç kemik erimesine neden olur mu?

Tiroidinin tamamı veya büyük kısmı çıkarılan hastalarda hormon üretimi yetersiz olacağından hastalarda az çalışan tiroit ile ilgili sorunlar ortaya çıkabilir. Dolayısıyla bu hastaların yaşamları boyunca tiroit hormonu almaları gerekir. Ayrıca geride tiroit dokusu bırakan bir ameliyat yöntemi seçilmişse, geride kalan dokunun tekrar büyümemesi için de ilaç kullanılması gerekebilir. İlacın dozu, ameliyat nedenine ve kan TSH düzeyine göre ayarlanır. TSH düzeyi uygun sınırlarda tutulduğu sürece kemik erimesi sorununun ortaya çıkma olasılığı hemen hemen yoktur. Bu ilaçlarla ilgili geniş bilgi tiroit hormonu içeren ilaçlar başlığı altında verilmiştir.

 

5- İlacın bir kaç gün süre ile alınmaması sorun yaratır mı?

Herhangi bir nedenle ilacın bir kaç gün alınmaması  büyük sorun oluşturmaz. Ancak bu alışkanlık haline gelmemelidir. Diğer yandan ilacın dozu hekimin bilgisi olmadan değiştirilmemelidir.

 

6-Ameliyat sırasında kullanılan yeni teknolojiler var mıdır?
Cerrahi sırasında dikiş, neşter (bisturi), makas gibi klasik aletlerin kullanımını en aza indiren ve ameliyat süresini emniyetli bir şekilde kısaltabilen teknolojiler kullanma girmeye başlamıştır. Klasik yöntemde ameliyat sırasında oluşan kanamaların durdurulması veya kanamaya neden olabilecek damarların önceden kontrol edilebilmesi için cerrahi ipliklerle bağlama ya da koter sistemi kullanılmaktadır. Koter, elektrik enerjisini ısı enerjisine çeviren ve dokuları yakarak kanmayı kontrol eden veya gerektiğinde dokuları kesebilen bir sistemdir. Ancak bu sistemdeki ısı enerjisi sadece uygulandığı yeri değil etrafını da belli oranlarda etkileyebilmektedir. Bu olumsuzluğu en aza indirebilen ve ameliyat süresini emniyetli bir şekilde biraz daha azaltabilen iki ayrı sistem vardır. Bunlardan birisi ticari ismi ligasure olarak bilinen bir sistemidir. Bu sistemde damara uygulanan basınç ve enerji en uygun düzeyde tutularak damar duvarında bulunan elastik yapıların bir anlamda eritilmesi ve damarın kalıcı bir şekilde kapatılması sağlanır. Diğeri ise ultrases dalgalarıyla (ultrasonik dalgalar) çalışan ve ticari ismi harmonik bistüri (harmonic scalpel; harmonik neşter) adı verilen bir sistemdir. Bu sistemde ses dalgaları ile oluşturulan enerji damarı kalıcı olarak kapatmaktadır. Ancak bu sistemler, klasik sistemlere göre daha pahalıdır. 

Diğer yandan kullanılan ipliklerin olabildiğince ince olması ve damarların etraftan tam olarak ayrılarak (izole edilme) bağlanması ile de doku zedelenmesi en aza indirilebilir. Benzer uygulama klasik koter için de geçerlidir. Dolayısıyla en azından günümüz şartları göz önüne alındığında klasik tekniklerin halen geçerliliğini koruduğu söylenebilir. Biz de tiroit ameliyatlarında ağırlıklı olarak Ligasure kullanmakla beraber şartlara bağlı olarak klasik yöntemleri de uygulamaktayız.

Tiroit cerrahisinde kullanılan yeni tekniklerden birisi de daha önce değinilen tiroide yakın komşuluk gösteren ses tellerine giden sinirlerin ameliyat sırasında sinir monitorizasyon adı verilen bir yöntemle kontrol edilerek daha güvenli bir ameliyat sağlanmaya çalışılmasıdır. Tarafımdan da kullanılan bu yeni teknikle ilgili tiroitle uğraşan cerrahlara yönelik Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi bünyesinde başkanlığını yaptığım ve ameliyathaneden canlı yayın eşliğinde üç kurs düzenledik.

Bir diğer yeni teknoloji kapalı ameliyat olarak da adlandırılan ve tıpta endoskopik tiroit cerrahisi (Video- endoskopik yardımlı cerrahi ve Robotik cerrahi) adı verilen tekniktir. Sınırlı sayıda merkezlerde uygulanan bu yöntemin en azından günümüz koşullarında tüm hastalara uygulanamadığı gibi klasik yönteme göre herhangi bir üstünlüğü kanıtlanamamış olup aynı zamanda pahalıdır. Dolayısıyla günümüzde genel kabul gören bir yöntem olmadığı söylenebilir.

 

7-Ameliyat yarası ne büyüklükte olacak?

Ameliyat kesisinin uzunluğu guatrın büyüklüğüne bağlı olarak değişmekle beraber ortalama 4.5-5cm civarındadır. Diğer bir deyişle yapılacak kesinin uzunluğu ameliyatı zorlaştıracak ve buna bağlı işlem yapılan dokuları zedeleyecek kadar küçük ya da gereksiz yere fazla iz bırakacak kadar da büyük olmamalıdır. Bu bağlamda minimal cerrahi adı altında 2.5-3cm civarında yapılan bir kesi ile de tiroit çıkarılabilmektedir. Özellikle küçük hacimli guatrlar için geçerli olabilen bir yöntemdir. Ancak büyük bir guatr bu yolla çıkarılmak istenirse yandaş dokuların fazla miktarda zedelenme olasılığı artabilir. Ayrıca bu yöntemde ameliyat süresinin biraz daha uzun olduğu söylenebilir. Minimal cerrahinin asıl amacı daha küçük bir iz bırakılmak istenmesidir. Bu bağlamda klasik yöntemde de uygun yerden yapılan ve cerrahi ilkelere dikkat edilerek uygulanan ameliyatlarda çoğu kez iz sorunu olmaz (Resim 5). İz kalmasını etkileyen faktörler daha sonra irdelenecektir.

Resim 5: Gizli dikişlerle kapatılmış ameliyat kesinin ameliyat bitimindeki görünümü.

tiroitkesi


Ayrıca kapalı ameliyat olarak bilinen videoendoskopik cerrahi son zamanlarda bazı merkezlerde kullanılmaya başlanmış olmakla birlikte yukarıda değinilen yöntemlerden daha üstün olduğunu gösteren veriler mevcut değildir.

 

8-Yara nasıl kapatılıyor ve iz kalıyor mu?

Son zamanlarda yarada kalacak izden ziyade yaranın nasıl kapatılacağı sorusu daha sık gündeme gelmektedir. Bunlar içinde en sık merak edileni yaranın laserle kapatılıp kapatılmayacağıdır. En azından benim bildiğim ve deneyimli olduğu kabul edilen merkezlerde yaranın kapılması için laser vs kullanılmamaktadır. Yaygın olarak, ya Resim 5'de görüldüğü gibi gizli dikiş adı verilen bir yöntemle, ya ince metal klipslerle ya da özel bantlarla yara kapatılabilir. Yara vücut tarafından emilmeyen dikişle ya da klipsle kapatılmışsa 2. günden sonra bunlar alınabilir.

Olaya kalacak iz açısından bakıldığında; uygun ve kibar bir cerrahi teknik kullanılan bir hastada kalacak yara izinin nasıl olacağını belirleyen etken, bireyden bireye göre değişen yara iyileşme aşamalarıdır. Daha önce başka bir ameliyat geçirmiş hastada bile tahmin edilmesi olanaklı değildir ve bir yara son şeklini en erken bir yıl sonra alır. Ancak genel olarak bakıldığında hastalarda çok az yara izi kaldığı söylenebilir (Resim 6).

 

Resim 6: İki ayrı hastada ameliyattan 6 ay sonra kesi izi görünümü.

post op skarkesi izi

 

 

BOYUNDA İZ BIRAKMAYAN TİROİT AMELİYATI VAR MI?

Son yıllarda boyunda iz kalmaması için yeni cerrahi yöntemler geliştirilmiştir. Yukarıda 6. SORUDA kısmen değinilen bu yöntemlere kısaca tekrar değinilecektir. Bun yöntemlere genel olarak izsiz tiroidektomi ya da uzaktan yaklaşımlı tiroit ameliyatları adı verilmektedir. Bunlar kapalı tiroit ameliyatları olarak da bilinir ve boyun dışındaki bir alandan (kulak arkası, koltuk altı ve ağız içi ve meme gibi) girilerek gerçekleştirilir. Günümüzde bu amaçla bazı merkezlerde klasik laparoskopik ya da robotik yöntemler kullanılmaktadır. Bunlar içinde son zamanlarda popüler olanı kısa adı TOETVA olan ve ağız içinden yapılan ameliyattır. Bu yöntemlerin klasik açık ameliyatlara hiç bir üstünlüğü olmadığı gibi bir çok hasta için uygun olmamaktadır. Ayrıca yöntem ciddi deneyim gerektirir, pahalıdır ve şu ana kadar elde edilen verilere göre ameliyata bağlı sorunların ortaya çıkması biraz daha fazla olasılık taşımaktadır. Dolayısıyla, en azından günümüzde, cerrah bu yöntemi uygun görmediğinde ısrarcı olunmamasında yarar vardır kanısındayım. 

 

9-Hastaneye ne zaman yatmalıyım?

Bu durum; ilgili kurumun, anestezi uzmanının ve cerrahın ilkelerine göre değişmektedir. Bizim uygulamamızda, önemli yandaş hastalığı olmayan hastalar ameliyat günü hastaneye yatırılmaktadır. Buna göre önceden gerekli tetkikleri yapılmış ve anestezi uzmanınca değerlendirilmiş olan hastaların ameliyattan 1 saat önce, diğer hastaların ise 2-4 saat önce hastaneye yatması yeterlidir. Hastaların ameliyata alınmadan önce en az 6 saat süre ile bir şey yiyip içmemeleri gerekir. Ancak çok önemli bir ilacı alması gereken hastalar, anestezi uzmanına ve cerraha danışmalıdırlar.

 

10-Kaç gün sonra normal yaşamıma dönebilirim?
Ameliyattan 4-5 saat sonra bulantısı olmayan hastalar ağızdan beslenebilir ve yatağından kaldırılarak gezdirilebilir. Ameliyatın ertesi günü normal beslenmeye geçen hasta hemen hemen tüm günlük aktivitelerini yapar durumda olur ve hastaneden çıkabilir. Ortalama 3-5 gün sonra, isteyen hasta işine dönebilir. İlk bir kaç gün, boyunda hafif ağrı, boğazda yanma ve yutkunurken batma hissi duyulabilir. Yine birkaç gün süre ile yara altında şişlik görülebilir ve birkaç hafta süre ile yara altında sertlik hissedilebilir.

 

AMELİYATLA ÇIKARILMIŞ TİROİT BEZİ RESİMLERİ

Tiroit ameliyatlarında hastalığın ve hastanın özelliklerine bağlı olarak her iki taraftaki tiroit bezinin tamamı (total tiroidektomi) ya da sağ ya da  sol tarafı çıkarılır (hemi tiroidektomi). Resimlerden de görülebileceği tiroit bezlerinin şekli ve büyüme deseni birbirinden çok farklıdır. Bu farkın nereden kaynaklandığı bilinmemektedir. Bazı tiroitlerde tek bir nodül varken bazılarında ise birden çok nodül olabilir. Aşağıda bir çok ameliyat arasından seçilmiş bazı resimler yer almaktadır.

thyop1

thyop2 thyop3 thyop5 thyop9
thyop7 thyop7 thyop12 thyop14 thyop15
thyop21 thyop16 thyop17 thyop18 thyop19
thyop23 thyop24 thyop25 thyop26 thyop27