KIL DÖNMESİ 2 (HİDRADENİTİS SÜPÜRATİVA)

Ulaşmak istediğiniz Lacivert ve altı çizili BAŞLIĞI tıklayınız.

Genel bakış
Hidradenitis’in oluşma mekanizmaları
Hidradenitis’i önleyici yaklaşimlar
Hidradenitis’in tedavisi

 

GENEL BAKIŞ

Hidradenitis latince kökenli hidros (ter) ve aden (bez) kelimelerinden türetilmiş iltihabi bir durumu tanımlarken, süppürativa ise olaya ölü hücre/doku kalıntıları ile beraber bakteri gibi mikroorganizmaları içeren koyu kıvamlı bir akıntının (irin) eklendiğini belirtir.

Bu yazıda sadece HİDRADENİTİS kelimesi kullanılacaktır.

Hidradenitis, ağrılı bir nodülden (şişlik) apse ve irin akması, birbiriyle ilişkili sinüs yollarının oluşmasına kadar değişen bir yelpazede kendini gösterir. Hastalığın sık tekrarladığı ve müzmin bir seyir gösterdiği bireylerin bir kısmında aşırı ağrı, akıntı ve ağır rahatsız edici koku nedeniyle günlük yaşam kalitesi bozulabilir. Dolaysıyla olaya sosyo-psikolojik sorunlar da eklenebilir. Bir çok olguda aşırı skar dokusu da olaya eşlik eder (Şekil 1). Uzun süreli (kronik) hastalıkta cilt kanseri gelişme riski az da olsa vardır.

 

Skar dokusu ya da skarlaşma: Vücudun herhangi bir yarayı iyileştirmek için gösterdiği tepki (inflamatuar yanıt)  sonucunda  yaranın kapanmasını sağlayan bir dokudur. Eğer bu tepki, çeşitli nedenlere bağlı olarak aşırı bir şekilde olursa, iyileşen yarada ciltten belirgin şekilde kabarık ve kaba bir doku oluşur. Buna aşırı skar dokusu (hipertrofik skar) adı verilir. Normal şartlarda oluşan skar ya da hipertrofik skar (genellikle yaranın sınırları içinde kalır) ya değişmeden kalır ya da gerileyerek daha az belirgin hale gelebilir. Ancak hipertrofik skar ilerlemeye devam ederse geri dönüşümü olmayan ve yaranın asıl sınırlarının belirgin olarak dışına taşan keloid adı verilen bir görüntü kazanır (Şekil 2)

 

Şekil 1: Koltuk altında apse, enfeksiyon, skar ve sinüs ağızları içeren hidradenitis.

hidradenitis

 

 

Şekil 3: Karında laparoskopik bir ameliyattan sonra küçük bir kesi (1cm) yerinde gelişen keloidin görünümü.

keloid 2

HİDRADENİTİS’İN OLUŞMA MEKANİZMALARI

Tam bilinmemekle beraber, son çalışmalar; koltuk altı ve kasık gibi apokrin ter bezinin (Şekil) yoğun olduğu bölgelerde sık görülmesinden dolayı hastalığın sorunlu kıl köklerinden (kıl follikülü) kaynaklandığını öne sürmektedir.

Ölü cilt hücreleri önce kıl kökü kanalındaki akımı yavaşlatır ve sebaseöz bezden gelen yağlı salgı (sebum) ile birleşerek tıkaç oluşturur. Tıkaç ise apokrin bezde üretilen terin cilde ulaşmasını engelleyerek yerel tahrişe ya da kıl kökünün çatlamasına neden olur. Böylece o alanda iltihabi bir süreç (inflamasyon) başlar. Bölgede bulunan bakteriler olaya katılarak enfeksiyon ve sonrasında apse gelişimine yol açar. Hastalık ilerledikçe olaya irinli akıntı ve cilt altında biribirinden bağımsı ya da birbirleriyle birleşen sinüs yolları oluşur. 

Bir çalışmada Kolaylaştırıcı faktörler (predispozan faktör) arasında genetik bir yatkınlık olabileceği ileri sürülmüş ve olguların üçte birinden fazlasında birinci derece akrabalık olduğu saptanmıştır. Kadınlarda daha sık görülür ve çocuklar ile 40 yaşın üstündeki bireylerde ender olarak ortaya çıkar. Dolayısıyla cinsiyet, yaş ve hormonal durumun başlatıcı faktörler arasında yer aldığı kabul edilir. Şişmanlık ve tütün içilmesinin de çok etkili olduğu varsayılmaktadır. Fazla kilolar deri kıvrıntılarının derinliğini arttırdığından sürtünmenin daha fazla oluşmasına, tahrişe ve bakteri çoğalmasına yol açabilir Bazı endokrin hastalıklarla da ilişkisi olabileceğinden hastalarda tiroit işlevini gösteren testlerin de yapılmasında yarar vardır.

 

HİDRADENİTİS’İ ÖNLEYICI YAKLAŞIMLAR

Hastalığı başlatıcı faktörlere sahip bireylerde ilgili bölgelerin temiz ve kuru tutulması önemlidir. Bu amaçla bölge antibakteriyel sabunlarla yıkanabilir. Sentetik ve dar giysilerden kaçınılması diğer önleyici bir yaklaşımdır. Şişman bireylerin zayıflaması, tütün içilmesinin bırakılması kuvvetle önerilmektedir. Kanıtlanmamış olmasına karşın laser epilasyonunun faydası da olabilir.

 

HİDRADENİTİS’İN TEDAVİSİ

Tedavinin hedefi çoğu kez ağrı ve akıntıyı en aza indirmek, hastalığın tekrarlama sıklığını azaltmak ve hastalığın ilerlemesini önlemektir. Bunun anlamı tedavi ile kalıcı kür sağlama şansının çok yüksek olmadığıdır. Tedavi yöntemi, hastalığın evresine hastanın isteğine ve tedavi eden hekimin tedavi seçenekleri konusundaki deneyimine göre değişiklik gösterebilir.

Hastalık basit bir şekilde üç evereye ayrılır.

  • Evre 1: Hafif derece; henüz sinus yolu ve skarlaşma gelişmemiştir (küçük apse odağı ve hafif akıntı olabilir).
  • Evre 2: Orta derece; bir ya da birkaç alanda sinüs yolları, skarlaşma ve tekrarlayan apseler vardır ve akıntı belirgin olabilir 
  • Evre 3: Şiddetli derece; bir ya da bir kaç bölgede yaygın tutulum, birbirine bağlı çoklu sinüs yolları ve aşırı skarlaşma nedeniyle tüm bölgede çok az etkilenmemiş cilt saptanır ve çoğu kez olaya aşırı akıntı eşlik eder.

CERRAHİ DIŞI TEDAVİLER
Cerrahi tedavi dışında ki tedavilerin amacı da hastalığı kontrol altında tutmaya ve rahatsız edici sorunları azaltmaya yöneliktir. Bu amaçla eskiden beri bir çok tedavi yöntemi denenmiş, ancak bunlarla tatmin edici sonuçlara tam ulaşılamamıştır. Aşağıda bu yöntemlerle ilgili kısa bilgiler verilecektir. 

1. evrede (Hafif derece) olan hastalarda yukarıda belirtilen koruyucu yaklaşımlar uygulanmalıdır. Enfeksiyon bulgusu olan hastalara uygun antibiyotik verilmesi ve yerel olarak antibiyotikli kremlerin uygulanması yararlı olabilir. Bazı olgularda kortizon enjeksiyonu yarar sağlayabilir. Bazı olgularda ise fazla terlemeyi azaltmak için botoks tedavisi yapılabilir. 

2. evrede (orta derece) olan olgularda apse varsa basit bir cerrahi girişimle apse boşaltılır ve uygun antibiyotik başlanır. Apse olmayan müzmin olgularda hastalıklı alana kortizon enjeksiyonu yapılarak bu alandaki iltihabi yanıt baskılanabilir. Ancak sinüs yolları gelişmişse çoğu kez etkin olmaz. Ayrıca ağızdan kortizon verilmesi de gündeme gelebilir. Bazı hastalar doğum kontrol hapına iyi yanıt verebilir.

Vitamin A türevi olan retinoidler, bağışıklık sistemini destekleyerek cilt sorunlarını düzeltmede yardımcı olabilmektedir. Ancak hidradenitis'de atak sayısını azaltabilmekle birlikte çoğu kez tam kür sağlamaz ve yan etkileri olan bir ilaçtır. 
3. evrede ve standart tedavi ile düzelmeyen olgularda savunma sistemi yanıtını (immün yanıt) düzenleyebilen bazı ilaçlar kullanılabilir. Bunlar içinde Amerikada FDA tarafından onay verilen ilaç adalimumab adlı ilaçtır. Ancak uzun süreli kullanıldığında önemli yan etkileri ortaya çıkabilir. Bu hastalarda çoğu kez aşağıda değinilen cerrahi girişimlere başvurulmaktadır.

CERRAHİ TEDAVİ
Apse gelişen olgularda apse drenajı yapılması kuraldır. Diğer yandan sinus yollarının açılıp temizlenmesi, iyileşmeyi hızlandırmasına karşın hastalığın tekrarını önlemeyebilir. Ciddi, inatçı, derin ve birkaç yandaş alanı tutan, tekrarlayan veya şiddetli semptomları olan ya da çoklu sinus yolu ve ağzına sahip olgularda (Evre 3) hastalığın bulunduğu tüm cilt ve cilt altı dokusu çıkarılır, yandaş bölgeden hazırlanan sağlam cilt ve ciltaltı parçası bu bölgeye kaydırılarak (flep rotasyonu) açık olan yara kapatılır. Yarayı kapatmanın diğer bir yöntemi başka bir bölgeden alınan serbest cilt yamasının (cilt grefti) da bu bölgeye nakledilmesidir. 

Hidradenitis tedavisinde laser kullanılması da gündemdedir. Farklı şekillerde uygulanabilen bu tedavinin rutin tedaviler arasında yer alması ile ilgili genel olarak yeterli deneyimin olmadığı belirtilmektedir. Bu bağlamda , 2020 yılında yayınlanan bir meta analizde (Meta analiz; bir konu ile ilgili yapılmış yayınların belirlenmiş ilkeler dahilince incelenmesi ve o konu ile ilgili bir yorum yapılmasıdır) evre 2 hastalığında laser uygulaması ile iyi sonuçların alınabileceği vurgulanmakta, ancak bu konuda daha fazla kontrollü çalışmalara gereksinim olduğu belirtilmektedir. Dolayısıyla bu tedavi ile ilgili ayrıntılara girilmeyecektir.