PARATİROİT BEZİ VE HASTALIKLARI

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Giriş Paratiroit hastalıklarının sınıflandırılması
Paratiroitlerin gelişimi ve konumu Paratiroit hastalıklarında tanı yöntemleri
Paratiroit hormonu Fazla çalışan paratiroide bağlı hastalıklar
Kalsiyum Az çalışan paratiroide bağlı hastalıklar
Vitamin D Paratiroit kanseri
Fosfor ve Magnezyum Paratiroid cerrahisi

 

GİRİŞ

Paratiroit bezleri, ikisi sağda, ikisi solda olmak üzere tiroit bezinin hemen arka-yan komşuluğunda yer alırlar. Temelde vücutta bulunan kalsiyum elementinin dengesini sağlayan önemli bir iç salgı bezidir (endokrin organ). Bu işlevini paratiroit hormonu (PTH) adı verilen bir protein üreterek yerine getirir. Dolayısıyla bu üretimle ilgili sorun ortaya çıktığında (Normalden fazla ya da daha az hormon salgılanması gibi) kalsiyumun dengesi bozulur ve birçok organ etkilenerek çok çeşitli sorunlar ortaya çıkar. Paratiroidin normalden fazla hormon üretmesine genel olarak fazla çalışan paratiroit (Hiperparatiroidizm), Normalden daha az hormon üretmesine ise az çalışan paratiroit (hipoparatiroidizm) adı verilir.

Önemli olan bu beze ait sorunun erken evrede yakalanması ve diğer organlar üzerinde kalıcı etkiler yaratmadan tedavi edilmesidir.

 

PARATİROİTLERİN GELİŞMESİ, YERLEŞİMİ, SAYISI VE ŞEKLİ 

Anne karnındaki bebek (fetüs) yaklaşık 5 haftalıkken, boyuna ait yapılar da yavaş yavaş şekillenmeye başlar ve bu bölgede ileride paratiroit bezlerine dönüşecek olan ilk tomurcuklanmalar ortaya çıkar. Bebek büyümeye devam ederken bu yapılarda bir dizi farklılaşmalar olur, ilk yerlerinden aşağı doğru göç etmeye başlarlar. Eş zamanlı olarak tiroit bezi gelişimini tamamladığında paratiroitler de normal yerlerine erişmiş olurlar. Ancak bu göç sırasında oldukça uzun sayılabilecek bir yol kat ettiklerinden, bazı bezler göğüs boşluğu dahil boyunun daha farklı kesimlerine yerleşebilirler. Bu şekilde yerleşmiş olan bir paratiroide “normal yerleşim dışında bulunan paratiroit” anlamına gelen ektopik paratiroit adı verilir.

 

Paratiroitler, çoğunlukla boyunda tiroit adı verilen organın hemen yan-arka kesiminde yer alırlar. Çoğu bireyde ikisi sağda ikisi solda olmak üzere 4 tane paratiroit bezi vardır. Bunlardan ikisi tiroidin üst kesimi civarında bulunduğundan üst paratiroit, ikisi tiroidin ise alt kesimi civarında yerleşmiş olduğundan alt paratiroit adını alır (Şekil 1). Ancak bazı bireylerde bu sayı 4’den az ya da fazla olabilir. Bir paratiroit ortalama bir mercimek tanesi büyüklüğünde olup (5-7mm), şekli çoğu kez oval ya da yuvarlaktır (Resim 1). Paratiroitler bulundukları bölgede tiroit ve ses tellerine giden alt sinirlerle yakın komşuluk gösterir. Bu nedenle paratiroit ameliyatlarında az da olsa bu sinirlerin zedelenme olasılığı vardır. 

 

Şekil 1: tiroit bezine göre paratiroitlerin konumu. 1: Ses teli üst siniri, 2: Ses teli alt siniri 3: Paratiroitler oval koyu mavi renkli), T: Tiroit, Tr: Nefes borusu, Ö: Yemek borusu

tiroitarkakomsusema

 

Resim 1:  Yaklaşık 2.5 cm büyüklüğe ulaşmış bir paratiroit (sol resim) ve ameliyat sırasında normalden biraz büyük bir paratiroidin görünümü (sağ resim)

 

pt adenom

 

pt2

 

 

 

PARATİROİT HORMONU (Parathormon; PTH)

Paratiroitler tarafından üretilen ve 84 adet aminoasidin bir araya gelmesinden oluşan bir proteindir ve aktif paratiroit hormonu (aktif PTH) olarak olarak da adlandırılır. Temel görevi kan kalsiyum düzeyini normal sınırlarda tutarak kalsiyumun aracılık ettiği işlevlerin sorunsuz devam etmesini sağlamaktır. Bu bağlamda sağlıklı bir kemik yapısının için idame ettirilmesinde de önemli bir rol oynar.

Diğer yandan kan kalsiyum düzeyindeki değişiklikler de PTH’nin üretimi ve salgılanmasını kontrol eder. Bu bağlamda kan kalsiyumu arttığında PTH yapımı azaltılırken, kan kalsiyumu düştüğünde PTH üretimi artar.

PTH hedef hücre zarında bulunan kendine ait alıcılara takılarak hücre içinde istediği olayların gerçekleşmesini sağlar. Asıl hedef organlar kemik ve böbreklerdir. Bu hormonun üretimi ve yıkımı dakikalar içinde gerçekleşir. Bunun amacı anlık kan kalsiyum değişmelerini hemen düzenlemektir.

 

KALSİYUM VE ÖNEMİ

Vücuttaki kalsiyumun %99’u kemik ve dişlerde bulunur. Geri kalan kısmı kan gibi vücut sıvılarında yer alır. Başta PTH ve D vitamini olmak üzere, birçok mekanizma kan kalsiyum düzeyini belli aralıklarda tutmaya çalışır. Çünkü kan kalsiyum düzeyinin düşmesi (hipokalsemi) ya da artması (hiperkalsemi) çeşitli sorunlara yol açar. Kan kalsiyumunu düzenlemesinde rol oynayan organlar ise, bağırsak, kemik ve böbreklerdir.

Sağlıklı bir bireyin günlük kalsiyum gereksinimi yaşa bağımlı olarak değişiklik gösterir. Bu miktarlar için çeşitli kaynaklar az da olsa farklı rakamlar vermektedir. Bu bağlamda günlük önerilen kalsiyum miktarı 1-3 yaş arası 700miligram, 4 yaşından sonra ve erişkinler için ortalama 1000miligram, gebelerde 1000-1300miligram, 50 yaşından büyük kadınlar ve 70 yaşından büyük erkekler için ise 1200 miligramdır. Fazla alınan kalsiyum böbreklerden atılmakla beraber, böbreğin atabileceğinden fazla kalsiyum alınması da sorunlara yol açabilir.

Yiyeceklerle ya da ilaç şeklinde alınan kalsiyumun yaklaşık %30-40’ı, D vitamin aracılığı ile bağırsaklardan emilerek (absorbsiyon) kana geçer. Vücutta aktif vitamin D’nin yapımından ise yine paratiroit hormonu sorumludur.

Günde yaklaşık yarım gram kalsiyum kemiklerle kan arasında yer değiştirir. Vücutta kan kalsiyum dengesini sağlamak için alınan kalsiyumun yaklaşık 200 miligramı böbrekler yolu ile atılır. Dolayısıyla kan kalsiyumu sürekli yüksek olan bireylerde böbreklerden atılan kalsiyum miktarı da fazla olacağından böbrek taşları oluşabilir ve böbrek yetmezliği dahil çeşitli sorunlar ortaya çıkabilir.

Kanda kalsiyum düzeyinin yükselmesi (hiperkalsemi) birçok nedenle ortaya çıkabilir. İki kez üst üste kan kalsiyum düzeyinin yüksek bulunması, hastada araştırılması gereken hiperkalsemi olduğuna işaret eder. En sık nedeni; meme, akciğer ve lenfoma gibi kanserlerdir. Diğer önemli nedeni paratiroitlerin fazla çalışmasına bağlı PTH üretilmesidir. Kan kalsiyumu çok yükselirse (14 miligram veya daha yüksek) nedenine bakılmaksızın hemen gerekli tedaviye başlanır.

Kanda kalsiyum düzeyinin düşmesi  (hipokalsemi) bir çok nedene bağlı olabilir. Ancak hipokalseminin hızla ortaya çıktığı durumlarda ciddi sorunlar ortaya çıkabilir. Bu durumun en sık görülen nedenleri arasında tiroit ve paratiroide yönelik ameliyatlar vardır. 

Kalsiyum içeren yiyecekler: Başta süt ve süt ürünleri olmak üzere birçok yiyecek (deniz ürünleri, yeşil yapraklı bitkiler, gibi) yeterli miktarda kalsiyum içerir. Örneğin 1 kilogram sütte yaklaşık 1 gr kalsiyum vardır. Besinlerle yeterli kalsiyum alınamıyorsa ya da kalsiyum ihtiyacını arttıran durumlar varsa (menapoz, gebelik gibi) ilaç haline getirilmiş kalsiyum kullanılabilir. Bu ilaçların bir kısmına D vitamini de eklenmiştir. Kemik ve dişlerin temel yapısında yer alması dışında kalsiyumun oldukça önemli görevleri vardır. Bunlar; sinirlerde iletimin sağlanması, kalp dahil kasların kasılması, kanın pıhtılaşması, hücre bölünmesi ve bazı hormonlar dahil önemli proteinlerin üretimidir.

 

VİTAMİN D VE ÖNEMİ

D vitamini temelde vücutta üretilen bir vitamindir. Ancak bazı bitkisel ya da hayvansal gıdalarla da alınabilir. Bitkilerde ki vitamin D, bitkilere bulaşan ve fungus adı verilen bir tür mantar aracılığı yapılır. Dolayısıyla bu bitkiler ve yenebilen mantarlar dışında doğal vitamin D kaynağı hayvansal ürünlerdir (yağlı balık, et, yumurta ve vitamin D katılmış süt ürünleri gibi).

Vücutta üretilen vitamin D’nin temel maddesi kollesteroldür. Kollesterol önce karaciğerde, sonra güneş ışınlarının (ultraviyole ya da morötesi adı verilen kesimi) etkisiyle deride, daha sonra tekrar karaciğerde ve son olarak böbreklerde çeşitli aşamalardan geçerek aktif vitamin D haline döner. Vitamin D için ne kadar süreyle güneşlenmesi gerektiği konusunda çeşitli öneriler vardır. Çünkü süre güneşlenen mevsime (ultraviyole indeksi değişir) ve derinin güneş ışınına karşı duyarlılığına (açık ya da koyu ten rengi) ve güneşle direkt temas eden vücut bölgesine  göre değişmektedir. Bu değişkenler göz önüne alınarak, genellikle haftada 2 kez, saat 10:00-15:00 arasında 5-30 dakika süre ile yüz, kol ve bacaklar veya sırt bölgesini koruyucu krem kullanmadan güneşlendirmek yeterlidir.

Örnek: Yaz aylarında, Antalya'da, açık renk tenli bir bireyin günde iki kez (10:00-15:00 saatleri arasında) 3-5 dakika süreyle koruyucu krem kullanmaksızın el-kol, yüz ve bacaklarını güneşlendirmesi yeterlidir.  

Vitamin D’nin kalsiyum düzenlenmesi ile ilgili temel görevi bağırsaklardan kalsiyumun emilmesini (absorbsiyon) sağlamasıdır.

Vitamin D, kalsiyum eksikliği olan bireylerde kemiklerden kalsiyumun serbestleşmesini ve kana geçmesini, dolayısıyla kan kalsiyumunun yükselmesine aracılık eder. Kan kalsiyumu normal düzeylerdeyken sağlıklı kemik oluşumuna da yardım eder. Ayrıca PTH’nin belli ölçülerde üretilmesini de kontrol eder.

Vitamin D'nin diğer önemli görevleri arasında; sinir ve kas işlevlerinin düzenlenmesi, savunma sisteminin (immün sistem) desteklenmesi ve aşırı iltihap tepkimelerini kontrol etmesi vardır. Bu bağlamda COVID-19 dahil bazı enfeksiyonlarla mücadelede ve bazı kanserlerin önlenmesinde çeşitli rollere sahip olduğu gösterilmiştir.

Güneşle az temas eden bireyler başta olmak üzere birçok bireyde D vitamini düzeyi düşebilir. Kış aylarında ya da vitamin D eksikliği düşünülen bireylerde günlük vitamin D desteği yapılmasında yarar vardır. Bu desteğin miktarı yaşa göre değişir (1 yaşına kadar olan çocuklarda günde 400 ünite, 1 ile 70 yaş arasında 700 ünite, 70 yaşından sonra 800 ünite). Vitamin D eksikliği saptanan bireylerin ise hekiminin önereceği miktarda ve sürede ek vitamin D almasında yarar vardır. Gereğinden fazla alınan vitamin D, vitamin D zehirlenmesi (vitamin D intoksikasyonu; hipervitaminozis) denen bir duruma neden olabilir ve bazı sorunlara yol açabilir (bulantı, kusma, kabızlık, halsizlik, kafa karışıklığı ve uyum sorunu, böbrek taşı, kalp ritminde bozulma gibi). Bu nedenle vitamin D alan bireylerin zaman zaman vitamin D düzeylerini ölçtürmesi önerilir. Ayrıca beraberinde alınan ilaçlar da hekime bildirilmelidir.

 

FOSFOR

Doğada saf halde bulunmayan fosfor oksijenle birleşmiş şekli olan fosfat halinde (PO4) bulunur. Baştan deniz ürünleri olmak üzere birçok yiyecek fosfor içerdiğinden eksikliği çok enderdir. Hücre elemanlarının yapısında yer alan fosfor, vücutta enerji üretiminin en önemli bileşenlerinden biridir. Kalsiyumla beraber oluşturdukları kristal yapı kemiğin temel yapısını oluşturur. Kan kalsiyum düzeyi ile fosfor düzeyi arasında belli bir denge vardır ve biri arttığında diğer azalır.

 

MAGNEZYUM

Yeşil yapraklı bitkiler magnezyum açısından zengindir. Vücuttaki toplam miktarının yarısından fazlası kemik yapısında yer alır. Vitamin D üretimi dahil birçok biyolojik işlemlerin yürütülmesinde yardımcı faktör olarak yer alır.

Magnezyumun düzenlenmesi belli ölçülerde PTH ve vitamin D’nin kontrolü altındadır. Ayrıca magnezyum ve kalsiyumun bağırsaklardan emilmesi ve böreklerden atılması birbirine bağımlıdır. 

 

PARATİROİT HASTALIKLARININ SINIFLANDIRILMASI

Paratiroit bezine ait hastalıkların önemli bir bölümü işlevsel (fonksiyonel) bozukluklardır. İşlevsel bozukluklar ise paratiroidin çok çalışması (hiperparatiroidizm) ya da az çalışması (hipoparatiroidizm) olmak üzere ikiye ayrılır. Ayrıca çok az görülmesine karşın paratiroit kanseri de gelişebilir ve bunların büyük bir bölümünde de hiperparatiroidizm vardır.

 

PARATİROİT HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ 

KAN TESTLERİ

Paratiroidin işlevsel hastalıklarının tanısı için kullanılır. En önemli üç test; PTH, kalsiyum ve fosfor düzeylerinin ölçülmesidir. Bazı hastalarda magnezyum ve D vitamini ölçümüne de gereksinim duyulur. Ayrıca böbrek işleviyle ilgili bazı kan testleri (üre ve kreatinin ölçümü) ve gerektiğinde idrarla atılan kalsiyum miktarı ve ayrıntılarına girilmeyecek diğer testlere de gereksinim olabilir.

GÖRÜNTÜLEME YÖTEMLERİ

Paratiroidin işlevsel hastalıklarının tanısı genellikle kan testleri ile konduğundan  tanı için, bazı özel durumlar dışında, görüntüleme yöntemleri kullanılmaz. Ancak ameliyat gerektiren işlevsel hastalık saptandığında hangi bezlerde sorun olduğunu ortaya çıkarmak amacıyla kullanılabilir. Bununla birlikte paratiroit kanser şüphesi olanlarda görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır.

Görüntüleme yöntemlerinden en önemli olanlar paratiroit sintigrafisi ve ultrason incelemesidir. Paratiroit sintigrafisi dendiğinde; Technetium 99 sestamibi adlı radyoaktif madde kullanılarak yapılan sintigrafi anlaşılır. Bu tetkikte verilen radyoaktif madde hastalıklı bezde birikerek onu görünür hale getirir. Gerektiğinde bunlara 4 boyutlu-bilgisayarlı tomografi (4D-BT) ya da 4 boyutlu-manyetik rezonans görüntüleme(4D-MR) eklenebilir. Ayrıca, börek taşı olup olmadığını belirleyen görüntüleme yöntemlerine ve bazı özel hastalıklarda oluşabilen değişiklikleri görmek için direkt kemik filmlerine ve kemik yoğunluğunu ölçen (kemik dansitometresi)  yöntemlere de gereksinim olabilir.

 

FAZLA ÇALIŞAN PARATİROİDE BAĞLI HASTALIKLAR (HİPERPARATİROİDİZM)

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Giriş
Birincil hiperparatiroidizm (Primer hiperparatiroidizm)
İkincil hiperparatiroidizm (Sekonder hiperparatiroidizm) 
Üçüncül hiperparatiroidizm (Tersiyer hiperparatiroidizm)

 

GİRİŞ

Hiperparatiroidizm, paratiroide ait ya da paratiroit dışı nedenlerle paratiroidin fazla çalışması, diğer bir deyişle fazla hormon üretmesi sonucunda ortaya çıkan hastalığı tanımlar.  Normal şartlarda hormon yüksekliğine bağlı gelişen kan kalsiyum yüksekliğinin (hiperkalsemi) PTH yapımını baskılaması gerekir. Hiperparatiroidizmde bu kontrol mekanizması yeterli çalışmaz ve PTH üretimi devam eder. Hiperparatiroidizm üç farklı mekanizma ile ortaya çıkabilir.

  • Birincil hiperparatiroidizmde (primer hiperparatiroidizm) neden, herhangi bir dış etki olmaksızın paratiroit bezinin kontrolsüz aşırı hormon üretmesidir (paratiroidin otonomi kazanması).
  • İkincil hiperparatiroidizme (sekonder hiperparatiroidizm) ise paratiroidi sürekli uyararak fazla hormon yapılmasına yol açan, paratiroit dışı bir olayın ortaya çıkması neden olmaktadır. Bu hastalığın en önemli nedeni; yetersiz kalsiyum alınması, vitamin D eksikliği ve müzmin böbrek bozukluğu (kronik böbrek hastalığı) gibi durumlarda kan kalsiyum düzeyinin düşmesidir (hipokalsemi).
  • Üçüncül hiperparatiroidizm (tersiyer hiperparatiroidizm): İkincil hiperparatiroidizm gelişmiş hastalarda paratiroitlerin artık kontrolsüz fazla hormon üretmeye devam etmesi (otonomi kazanma) sonucu gelişen hiperparatiroidizmi tanımlar.

 

BİRİNCİL HİPERPARATİROİDİZM (PRİMER HİPERPARATİROİDİZM)

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Giriş
Primer hiperparatiroidizmin alt grupları
Tanı

Tedavi

 

Giriş

Bir ya da birkaç bezin aşırı hormon üretmesidir. Olguların önemli bir kesiminde sadece tek bir bez büyümüştür ve adenom adını alır. Olguların bir kısmında ise birden fazla adenom (çoklu adenom) ya da tüm bezlerin düzgün büyümesi (paratiroit hiperplazisi) söz konusudur. Olguların %1’inde ise neden paratiroit kanseridir.

Ortaya çıkaran neden tam olarak bilinmese de bazı hastalarda çeşitli genlerde mutasyon olduğu saptanmıştır. Ayrıca düşük doz iyonize radyasyon ve lityum gibi bazı ilaçların bu duruma yol açabileceği belirlenmiştir.

 

Primer hiperparatiroidizmin alt grupları

Birincil hiperparatiroidizm yeni doğan bebeklerde de görülebilir ve neonatal hiperparatiroidizm adını alır. Çoğunlukla neden genetik mutasyon varlığıdır, ancak gebelik boyunca annede kalsiyum eksikliği olması da hastalığı tetikleyebilmektedir. İlk birkaç haftada yüksek kalsiyumun neden olduğu klinik bulgular ortaya çıkar ve hemen tedavi başlanmazsa ciddi sorunlara ortaya çıkabileceği gibi (morbidite) bebek kaybedilebilir (mortalite).

Son yıllarda bulgu vermeyen hiperparatiroidizm (asemptomatik hiperparatiroidizm) ve kan kalsiyumu normal olan hiperparatiroidizm (normokalsemik hiperparatiroidizm) adı altında iki durum daha tanımlanmış olup bunların ayrıntılarına girilmeyecektir.

 

Tanı

Klinik bulgular: Hastalık kendini geniş bir yelpazede gösterir. Bunlar direkt olarak hastalığa işaret etmezse de hastanın araştırılması için ipucu olabilir.

Genel yakınmalar arasında çok su içme, sık idrara çıkma, kemik ve kas ağrıları, iştahsızlık, kabızlık, midede yanma hissi ve bulantı, kas zayıflığı, erken yorulma ve psikolojik bulgulardır (depresyon, işe odaklanamama, hafıza sorunları gibi).

Hastalık ilerledikçe kalp ve damar sorunları, kemiklerde zayıflama (osteoporoz), kemik kırıkları, böbrek taşı ve buna bağlı böbrek yetmezliği, damarlarda kireçlenme (kalsifikasyon) gibi ciddi sorunlar gelişebilir.

Ayrıca kan kalsiyumunun çok yükselmesi yaşamı tehdit eden ve acil tıbbi tedavi gerektiren krize (hiperkalsemi krizi) neden olabilir. Kalsiyum yüksekliği bir şekilde kontrol edilemezse hastalıklı paratiroidin acilen çıkarılması gerekebilir.

Kan testleri: Yukarda sayılan belirti ve bulguları olan hastalara kan kalsiyum, fosfor ve PTH ölçülür. Eğer PTH ve kalsiyum yüksek, fosfor düzeyi düşükse primer hiperparatiroidizm tanısı konur. Gerektiğinde diğer testler de yapılır. Özellikle 4 paratiroidin de büyüdüğü hastalarda, bir tür kalıtsal hastalık olasılığı göz önünde bulundurularak, böbrek üstü bezi ve tiroidin medüller kanseri gibi ek hastalıkların olup olmadığı da araştırılabilir.

Günümüzde birçok merkezde standart kontroller (check-up) sırasında kalsiyum düzeylerine de bakıldığından hastaların önemli bir bölümünde hastalık erken evrede ve ciddi sorunlar henüz ortaya çıkmamışken saptanabilmektedir.

Görüntüleme yöntemleri: Kan testleri ile tanı konan hastalarda hangi paratiroitlerin sorunlu olduğunu anlamak için görüntüleme yöntemlerine başvurulabilir. Bunun amacı cerrahi tedavi düşünülen hastalarda daha sınırlı bir cerrahi uygulanmasıdır. Çünkü hastaların %85’inde hastalık tek bezdedir ve bunun hangi paratiroit olduğu bilinirse ona göre cerrahi plan yapılır. Bu bağlamda en az 2 farklı görüntüleme yönteminin (örneğin, sintigrafi ve ultrason inceleme) sorunun aynı paratirotte olduğuna işaret etmesi gerekir.

Diğer yandan daha önce cerrahi tedavisi başarısız olmuş hastalıkta (Persistan  hiperparatiroidizm)  ya da bir süre sonra (en az 6ay) hastalığı tekrarlamış hastalıkta (reküren hiperparatiroidizm) görüntüleme yöntemlerine mutlaka başvurulmalıdır.

 

Tedavi

Kalsiyum düzeyi hafif yüksek olan ve klinik bulgu olmayan hastalar, hastanın onayı da alınarak yakından izlenebilir. Ancak bu hastalığın günümüzde bilinen en etkin tedavisi sorunlu olan paratiroidin ya da paratiroitlerin cerrahi yolla çıkarılmasıdır. Bu işleme paratiroidektomi adı verilir. Cerrahi girişimin başarı şansı %90-95 dolayındadır. Ancak çeşitli nedenlerle cerrahi girişim için iyi bir aday olmayan hastalarda tıbbi tedavi ile kalsiyum yüksekliği kontrol altına alınmalıdır.

 

İKİNCİL HİPERPARATİROİDİZM (SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM)

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Giriş
Tanı

Tedavi

 

Giriş

Bu hastalığın ortaya çıkmasının temel nedeni kan kalsiyum düzeyinin sürekli (kronik) düşük kalmasıdır (hipokalsemi). Başta müzmin börek yetmezliği (CKD; KBY) olmak üzere sürekli vitamin D eksikliğinde, diyetle sürekli yetersiz kalsiyum alındığında ya da kalsiyumun bağırsaklardan emilemediği bağırsak hastalıklarında kan kalsiyum düzeyi düşer. CKD‘li hastalarda böbrekler yeterince D vitamin üretemediğinden D vitamin düzeyi de azalır ve bu durum kan kalsiyumunun daha da düşmesine katkıda bulunur. Bu durumlar düzeltilemezse paratiroit bezleri aşırı uyarılmaya başlar ve bez bir yandan büyürken diğer yandan fazla PTH üretir. Bu bağlamda paratiroidin fazla çalışmasının amacı kan kalsiyum düzeyini yükseltebilmektir. Bu şartlarda PTH üretimi belli bir eşik değerini geçerse kan kalsiyumu da artmaya başlar ve ikincil hiperparatirodizm gelişir.

Kronik böbrek hastalığında bir yandan kalsiyum, fosfor ve paratiroit hormonu ile ilgili sorunlar ortaya çıkarken diğer yandan bunlara bağlı olarak kemiklerde bir dizi değişimler olur. Bu durum kronik böbrek yetmezliği-mineral kemik hastalığı (CKD-BMD) olarak adlandırılır. Oldukça akademik ayrıntılar içeren bu durum kemikte yapısal değişimlere neden olarak kemik kırıkları dahil birçok sorunun ortaya çıkmasına yol açar.

 

Tanı

Klinik bulgular: İkincil hiperparatiroidizmin erken evrelerinde hastalığa ait belirgin bulgu çoğu kez yoktur. Çoğunlukla hastalarda vitamin D eksikliği veya böbrek işlevlerinde bozulmaya ait bulgular saptanabilir. Hastalık ilerledikçe hastalarda halsizlik, kas sorunları, kalp ve damar sorunları, kemik erimesi ve kırıkları, damar ve dokularda kalsiyum birikmesi (kalsiflaksi), kaşıntı (pruritis), hafıza ve bilişsel sorunlar ortaya çıkar.

Kan tetkikleri: Hastalığın erken evresinde PTH ve fosfor düzeyi yüksekken, kan kalsiyum düzeyi normale yakın ya da düşük olarak bulunur. Vitamin D eksikliğine bağlı hiperparatiroidizmde fosfor düzeyi etkilenmeyebilir. Hastalık ilerlediğinde PTH düzeyi belli değeri aştığında olaya kemik sorunları da eklenerek kemiklerden fazla miktarda kalsiyum kana geçmeye başlar ve kan kalsiyum düzeyi artar. Kronik böbrek hastalarında ise böbrek işlevine ait testlerde ileri derecede anormallikler saptanır.

Görüntüleme yöntemleri: Ender olarak hastalıklı bezleri  gösterebilir.

 

Tedavi

Hastalığın birincil tedavisi tıbbi tedavidir. Temel yaklaşım altta yatan nedenin tedavi edilmesidir. Bu bağlamda varsa vitamin D eksikliğinin giderilmesi ve böbrek yetmezliği olan hastalarda uygun tedavilerin verilmesi ve böbrek diyaliz programlarının başlatılmasıdır. Son evre böbrek hastalarında aslında en iyi çözümün böbrek nakli olduğunu belirtmekte yarar vardır.

Başarılı bir börek naklinden sonra hastaların çoğunda ikincil hiperparatiroidizm kontrol altına alınır. Ancak böbrek nakli yapılmayacak hastalarda, PTH ve kan kalsiyum düzeyleri diyaliz ile kontrol edilemiyorsa cerrahi tedavi yapılması gündeme girmelidir.

Ameliyatta Total paratiroidektomi ya da subtotal paratiroidektomi yöntemlerinden biri seçilebilir.

 

ÜÇÜNCÜL HİPERPARATİROİDİZM (TERSİYER HİPERPARATİROİDİZM)

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Genel bakış
Tedavi

 

Genel bakış

İkincil hiperparatiroidizmde paratiroit bezleri kan kalsiyum düzeyinden etkilenmeksizin hormon üretmeye devam eder, diğer bir deyişle otonomi kazanırsa, hastalık üçüncül hiperparatiroidizm olarak adlandırılır. Ancak üçüncül hipeparatiroidizm teriminin daha ziyade kronik böbrek hastalığı nedeniyle böbrek nakli yapılmış ve yeni böbreği normal çalışmasına karşın hiperparatiroidizmi 1 yıl içinde düzelmeyen olgular için kullanılmasının daha uygun olacağı da belirtilmektedir.

Üçüncül hiperparatiroidizmde her 4 bez de büyümüş olabileceği gibi bir veya birkaçında adenom da gelişmiş olabilir.

Yukarıda belirtilen şartların varlığında, kan tetkiklerinde PTH ve kalsiyumun yüksek, fosforun normal ya da bir miktar düşük bulunması tanı koydurucudur. Hekim gerek görürse görüntüleme testleri ile anormal olan bez ya da bezlerin yerini belirlemeye çalışabilir.

 

Tedavi

Çoğunlukla cerrahi tedavi gerektirir ve ikincil hiperparatiroidizmde olduğu gibi total paratiroidektomi ya da subtotal paratiroidektomi yapılır. Ancak sadece büyümüş bezlerin çıkarılabileceği de belirtilmektedir.

PARATİROİDİN AZ ÇALIŞMASI (HİPOPARATİROİDİZM)

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Genel bilgi
Klinik bulgular
Tedavi

 

GENEL BİLGİLER

Çok ender görülen bu durum paratiroit bezlerinin normalden daha az hormon üretmesi olarak tanımlanır. PTH üretiminin olmaması ya da az üretilmesi sonucunda kan kalsiyumu bazen kritik düzeylere kadar düşebilir (hipoklasemi) ve fosfor düzeyi artar. Nedeni; doğuştan az çalışma ya da sonradan herhangi bir nedenle oluşan az çalışmadır.

Doğuştan olan hipoparatiroidizmin (konjenital hipoparatiroidizm) en sık nedeni paratiroit bezlerinin anne karnındayken gelişmemesi veya yetersiz gelişmesidir. PTH üretimi ile ilgili genlerde mutasyon taşıyan bebeklerde de hormon üretimi yetersizliğine bağlı bu durum ortaya çıkabilir.  

Sonradan gelişen hipotiroidizmin (Kazanılmış hipoparatiroidzm) en sık nedeni tiroit ve paratiroit hastalıkları için uygulanan cerrahi tedavidir.

 

Tiroit ameliyatlarında paratiroitler zedelenebileceği gibi, kasıtsız olarak da çıkarılmış olabilir. Bunun sonucunda çeşitli derecelerde hipoklasemi (Kan kalsiyum düzeyinin düşmesi) ortaya çıkar. Zedelenme olanlarda durum çoğu zaman geçicidir ve birkaç ayda (1-12 ay) düzelebilir. Buna karşın aşırı zedenlenmiş bezler işlevini geri kazanamazsa hipoparatiroidizm kalıcı olabilir. Eğer bezlerin hepsi çıkarılmışsa kalıcı hipotiroidizm kaçınılmaz olur. Tiroidin tamamının çıkarıldığı ameliyatlardan (total tiroidektomi) sonra kalıcı hipoparatiroidizm oranı çeşitli serilere göre değişmekle beraber %1-2 civarındadır. Bu nedenle tiroit ameliyatlarında paratiroitlere özen gösterilmeli ve istenmeden çıkarılan paratiroit bezi yeniden ekilmelidir (Paratiroit ototransplantasyonu).

 

Paratiroit ameliyatlarında, ameliyatın genişliğine ve çıkarılan bez sayısına bağımlı olarak ameliyat sonrası devrede hipoparatiroidizm gelişebilir ve buna bağlı olarak kan kalsiyum düzeyi düşebilir (hipokalsemi). Total paratiroidektomi uygulanan hastalarda paratiroit ototransplantasyonu yapılmış olsa bile hastaların hemen hemen tamamında erken devrede hipokalsemi gelişir. Çünkü ekilen dokunun işlevsel hale gelmesi için bir süreye gereksinim vardır (ortalama 2 ay). Subtotal paratiroidektomi yapılanlarda ise geride bırakılan dokunun miktarına ve işlevsel olup olmamasına göre hipokalsemi gelişebilir. Geride bir ya da iki normal paratiroit bırakılan ameliyatlardan sonra bu durumun gelişme olasılığı çok daha düşüktür. Bu bağlamda yapılan işlemin genişliği de göz önünde bulundurularak ameliyatlarından sonra erken evrede hastalara kalsiyum ve D vitamini verilmesi önerilmektedir. Böylece kalsiyum düşmesine bağlı gelişebilecek ciddi sorunlar önlenebilir.

 

KLİNİK BULGULAR

Hipoparatiroidizmde ortaya çıkması beklenen yakınmalar ve bulguların şiddeti kan kalsiyum düzeyinin ne kadar düşük olduğu ile ilgilidir. Parmak uçlarında, ayak parmaklarında ve dudaklarda karıncalanma veya yanma hissi, özellikle ağız çevresinde, ellerde, kollarda ve boğazda kas seğirmesi ya da hafif kasılma (spazm) olabilir. El, ayak ve yüzde kas ağrısı ve kramplar gelişebilir. Kan kalsiyumu çok düşerse kasılma daha şiddetli hale gelebilir; ellerde ebe eli görünümü ortaya çıkar, hatta tüm kasların şiddetli kasılması (konvülsiyon) söz konusu olabilir. Tedavide geç kalınırsa, deride kuruluk, kırılgan tırnaklar, aksiyete ve depresyon gibi sorunlar gelişir. Kalsiyum düşüklüğü uzun süre devam ederse (kronik hipokalsemi), özellikle çocukluk ve gelişme çağındaki bireylerde gelişme ve zihinsel gerilik, dişlerde gelişme sorunu, kemiklerin yapısında bozulma, beyinde kalsiyum birikmesine bağlı sorunlar gibi ciddi durumlar ortaya çıkabilir. Erişkinlerde ise gözde katarakt gelişmesi ve beyinde kalsiyum birikmesine bağlı sorunlar ve kalp yetmezliği ön plana çıkar.

Kan testlerinde kalsiyum ve PTH düzeyi düşük, çoğu kez fosfor düzeyi yüksektir. 

 

TEDAVİ

Ani gelişen ve/veya orta-şiddetli klinik bulguların varlığında damardan kalsiyum verilir ve aynı anda ağız yolu ile kalsiyum içeren ilaç ve vitamin D başlanarak hastalar belli aralıklarla kontrol edilir. Bulguları düzelen hastalarda damardan kalsiyum verilmesine genellikle gerek kalmaz. Kalıcı hipokalsemisi olduğu kesinleşen hastalarda ise daha düşük dozlarda da olsa ağız yolu ile kalsiyum ve vitamin D tedavisine devam edilir. Son zamanlarda paratiroit nakli (paratiroit transplantasyonu) üzerinde bazı çalışmalar yapılmış olmakla beraber henüz tatminkar sonuçlar elde edilememiştir.  

PARATİROİT KANSERİ

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Genel bilgi
Tedavi

 

GENEL BİLGİLER

Çok ender olarak görülür. Kanser genellikle tek bir bezde ortaya çıkar. Paratiroit kanserlerinin %90’nında primer hiperparatiroidizm vardır ve hiperparatiroidizm diğer nedenlere göre daha şiddetli seyreder. Nedeni tam olarak bilinmemekle beraber, baş boyun bölgesine radyasyon alınması riski arttırmaktadır. Ayrıca paratiroide ait bazı kalıtsal hastalıklarda da risk artar.

Klinik bulgular: Bunların önemli bir kısmı kanserden ziyade kan kalsiyumu yükselmesine bağlıdır. Bunlar birincil hiperparatiroidizm konusunda verilmiştir ancak daha şiddetlidir. Kansere bağlı bulgular ise çoğunlukla kanserin daha ileri evrelerinde ortaya çıkar. Bunlar; boyunda sert bir oluşumun fark edilmesi, ses kısıklığı, yutma güçlüğü ve kanser diğer bölgelere yayılmışsa o bölgelerle ilgili bulgulardır.

Tanı: Kanda PTH ve kalsiyum düzeyi yüksekken ve fosfor değeri çoğunlukla düşüktür. Ancak bu değerlerin aşırı bozuk olması kanseri düşündürmelidir.

Görüntülemede aşırı büyük ve düzensiz görünen paratiroit bezi, kansere işaret edebilir. İnce iğne biyopsisi çoğu kez bilgi vermez. Tanı, daha ziyade çıkarılan bezin patoloji tarafından incelenmesi ile konur. Kanserden şüphelenilen olgularda bilgisayarlı tomografi (BT) ya da manyetik görüntüleme (MR) yapılarak bezin etraf dokularla olan ilişkisi değerlendirilir. Yayılmış kanser (metastaz) olduğu düşünülen olgularda PET yapılmasında yarar vardır.

 

TEDAVİ

Bilinen en etkin tedavi cerrahidir. Cerrahi girişimden önce kan kalsiyumu çok yüksekse tıbbi tedavi ile düşürülmeye çalışılmalı ve sonra cerrahi girişim uygulanmalıdır. En etkin cerrahi yöntem bezin tamamının yakın komşulukta olduğu tiroit bezi ile beraber çıkarılmasıdır. Gerek görüldüğünde ses teline giden sinir, tiroidi örten kaslar, lenf bezlerinin de çıkarılması gerekebilir. Bezin tamamı çıkarılamayacak durumda ise tümörün çıkarılabildiği kadarı çıkarılmalıdır (Debulking işlemi). Eğer, akciğer gibi vücudun diğer kesimlerinde yayılım (metastaz) varsa ve cerrahi olarak çıkarılabiliyorsa onlarda çıkarılmalıdır. Hastalığın tekrarlama riski yüksektir, bu nedenle olgular yakından izlenmeli ve zaman zaman kan testleri ve görüntüleme yöntemleri ile hasta kontrol edilmelidir. Cerrahiden sonra hastalığı tekrarlayan ve kalsiyum değerleri yükselen hastalarda tıbbi tedavi ile kalsiyum düzeyi düşürülmeye çalışılmalıdır. Özellikle yerel olarak tekrarlayan ya da metastaz olan hastalarda cerrahi ilk seçenek cerrahi girişim olmakla birlikte bazı olgularda radyoterapi verilebilir. Kaybedilen hastaların çoğunda neden kanserden ziyade kalsiyum yüksekliği ile beraber olan metabolizma bozukluklarına bağlıdır. Dolayısıyla kalsiyum düzeylerinin düşürülmesine yönelik tüm tedavi seçenekleri kullanılmalıdır.

 

PARATİROİT CERRAHİSİ

Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

Paratiroit ameliyatı gerektiren hastalıklar

Paratiroidektomi tipleri
Cerrahi teknik

Cerrahi girişime bağlı sorunlar (Cerrahi Komplikasyonlar)

 

PARATİROİT AMELİYATI GEREKTİREN HASTALIKLAR

Fazla çalışan paratiroit (hiperparatiroidizm) ve paratiroit kanseri cerrahi girişimle tedavi edilebilen hastalıklardır. Bu bağlamda paratiroit kanserlerinin önemli bir kesiminin hiperparatiroidizme neden olduğunu tekrar vurgulamakta yarar vardır. Hastalığın tipine göre yapılan cerrahi girişime  genel olarak  paratiroidektomi adı verilir. 

Hiperparatiroidizmin en sıklıkla ameliyat gerektiren tipi birincil hiperparatiroidizmdir ve tedavi yüksek oranda başarılıdır.

İkincil hiperparatiroidizmli hastaların seçilmiş bir kesiminde ve üçüncül hiperparatirodizmi olan hastaların çoğunda da cerrahi tedavi ilk seçenektir.

 

PARATİROİDEKTOMİ TİPLERİ

Cerrahi tedavi gerektiren paratiroit hastalıklarında yapılan işlemin genel adı paratiroidin çıkarılması anlamına gelen paratiroidektomi ameliyatıdır. Eğer hastalık adenom ise sadece adenomlu bez ya da bezler çıkarılır. Paratiroit hiperplazisinde ya da kalıtsal hastalık olduğu belirlenmiş bireylerde tüm bezlere yönelik 2 yöntemden biri seçilir.

Total paratiroidektomi ve paratiroit ototransplantasyonu: Tüm paratiroit bezleri çıkarılır ve çıkarılan en küçük bezin bir kısmı birçok parçaya ayrılarak ön kolda bulunan kaslarda hazırlanan ceplere ekilir (paratiroit ototransplantasyonu).

Subtotal paratiroidektomi: Ameliyat sırasında ortaya konan bezlerden 3 tanesinin tamamı ve en küçük olan bezin yarısı çıkarılır. Geride sağlam olarak bırakılan bez parçasının tahmini ağırlığı 50mg civarında olmalı ve kalan parçanın kan dolaşımı yeterli olmalıdır. 

 

CERRAHİ TEKNİKLER

 

Genel bilgi

Paratiroit ameliyatları günümüzde genellikle açık cerrahi adı verilen ve boyunda yapılan kesiler aracılığı ile yapılmaktadır. Ancak uygun olgularda endoskopik (laparoskopik ya da robotik) cerrahi yöntemler de kullanılmaya başlamıştır. Bu teknikte boyundan ya da boyun dışındaki bir bölgeden yapılan küçük kesiler kullanılır. Boyun dışında kalan bölgelerden girilerek (Örneğin kulak arkası, ağız içi gibi) yapılan endoskopik girişimlerin tek yararı boyunda iz kalmamasıdır. Bunun dışında açık klasik cerrahiye herhangi bir üstünlüğü yoktur. Ayrıca uzun bir öğrenme süreci gerekir ve pahalıdır.

 

Açık cerrahi

Günümüzde açık cerrahi, yapılacak işlemin genişliğine bağlı olarak, klasik açık cerrahi ya da odaklanmış açık cerrahi olmak üzere 2 şekilde  uygulanmaktadır.

 

Klasik açık cerrahi: Bu girişim genel olarak; yeri belirlenememiş hastalıklı bez ya da bezlere sahip birincil hiperparatiroidizmli hastalar, kalıtsal bir paratiroit hastalığı ya da ikincil hiperparatiroidizmi olan hastalarda uygun bir seçenektir. Bu yöntemde Boyuna 4-5cm uzunluğunda bir kesi yapılır ve bir taraftan başlanarak tüm bezler ortaya konur. Hastalık tek bir bezde ise sadece o bez çıkarılır. Tüm bezlerde hastalık varsa total paratiroidektomi ya da subtotal paratiroidektomi  yöntemlerinden biri seçilir. 

 

Odaklanmış açık cerrahi: İki ayrı görüntüleme yöntemi ile yeri belirlenmiş ve tek bir bez hastalığı olan bireylerde altın standart haline gelmiş bir girişimdir ve genel anestezi verilmeden yerel anestezi altında bile yapılabilir. Boyunda hastalıklı bez tarafına 2-2.5 cm uzunluğunda bir kesi yapılır ve yeri belirlenmiş olan beze ulaşılarak çıkarılır. Ameliyat sırasında ultrason kullanılması ile hastalıklı bezin bulunması kolaylaşabilir ve geride başka hastalıklı bez kalmadığını gösterebilir.

 

Ameliyat sırasında paratiroit hormonu ölçülmesi (IOPTH): Hızlı PTH ölçümü (QPTH) olarak da adlandırılır. Bu yöntem kanda dolaşan PTH’nin birkaç dakika içinde parçalanarak atılması (metabolize edilmesi) gerçeğine dayandırılarak birçok merkezde uygulanmaya başlamıştır. Diğer bir deyişle hastalıklı bez ya da bezler çıkarıldıktan 15-20 dakika sonra alınan kanda PTH düzeyi başlangıç değerine göre %50’den fazla düşerse ya da normal sınırlara gerilerse yapılan cerrahi işlemin yeterli olduğu kabul edilir ve ameliyat sonlandırılır. Eğer bu düşme olmazsa geride başka hastalıklı bez olduğu düşünülür ve onların bulunması için cerrahi işleme devam edilir.

 

CERRAHİ GİRİŞİME BAĞLI  SORUNLAR (PARATİROİDEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI)

İlgili başlığı tıklayınız 

Kan kalsiyum düzeyinin düşmesi (hipoklasemi)
Ses tellerine giden sinirin zedelenmesi 
Kanama