Lacivert ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.
Östrojen hormonu karşıtı ilaçlar
TEDAVİYE GENEL BAKIŞ
NOT: Bu konuda anlatılan meme kanserleri tedavisi sadece yayılımcı meme kanserlerinin (invazif meme kanseri) tedavisini içermekte olup yayılımcı olmayan meme kanserlerinin (insitu meme kanseri) tedavisi konu dışı bırakılmıştır. Bu konu ile ilgili bilgi almak isteyen okurlar beni arayabilirler.
Meme kanserlerinin tedavisi için diğer bir çok kanserde olduğu gibi cerrahi tedavi, ilaçla tedavi ve radyasyon tedavisi (şua ya da ışın tedavisi) yöntemleri kullanılmaktadır. Yine kanserin özelliğine göre bu yöntemler bazen tek başına bazen de birlikte kullanılabilmektedir.
Nasıl bir tedaviye karar verileceğini belirleyen faktörler; kanserin hangi evrede olduğu ve meme kanserine ait kanser belirteçlerinin durumu ile ilgilidir.
Kanser evresi; memedeki tümörün çapı, histolojik özellikleri (mikroskop ile özelliklerinin belirlenmesi), koltuk altına ve meme dışındaki organlara yayılıp yayılmadığı gibi faktörlerle belirlenebilir. Bu bağlamda kanser evrelemesi günümüzde çoğunlukla TNM evreleme sistemi denen bir sınıflama ile yapılmaktadır, ancak bu sistem okuyucular için aşırı derecede karmaşık olacağından burada değinilmeyecektir. Kanser evresinin bilinmesi, belirtilen her üç tedavinin hangi sıra ya da öncelikle uygulanacağını gösterebilirken, kanser belirteçleri ise genel olarak ilaç tedavisinin seçimine yardımcı olur.
ÖRNEK: İleri evre meme kanseri (evre IV) saptanan bir hastada ilk tedavi seçeneği genel olarak ilaç tedavisi olurken, Evre I ya da II deki hastalarda ilk seçenek cerrahi tedavidir.
Unutulmaması gereken nokta; bu hastalarda tedavi kararının Genel Cerrahi, Tıbbi Onkoloji, Radyasyon Onkolojisi, Radyoloji, Nükleer Tıp ve Patoloji uzmanlarından oluşan bir konseyde ortaklaşa tartışılarak verilmesinin önemli olduğudur.
Aşağıda bu tedavi seçenekleri ayrı ayrı verilmiştir.
AMELİYATLA TEDAVİ
Lacivert ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.
Ameliyat yöntemleri: Hangi hastada? hangi ameliyat?
Ameliyata bağlı gelişebilen olumsuzluklar
AMELİYAT YÖNTEMLERİ: hangi hastada? hangi ameliyat ?
Bir çok kanserde olduğu gibi meme kanserlerinin de birincil tedavisi cerrahidir. Amaç memedeki kanser odağının yok edilmesidir. Bu amaçla memeye yönelik yapılacak ameliyatlar temel olarak 2 gruptur. 1. grupta etrafındaki bir miktar normal meme dokusu ile beraber kanserli bölgenin çıkarılması olan meme koruyucu ameliyatlar (kısa türkçe adı: MKC, kısa ingilizce adı: BCS) varken 2. grupta tüm meme dokusunun çıkarıldığı ve mastektomi adı verilen ameliyatlar vardır. Hangi ameliyatın yapılacağını belirleyen faktörler; hasta ve kanserin durumu, kanserin özellikleri ve kanserin biyolojik davranışının öngörülmesi ile hastanın kendi seçimidir. Dolayısıyla tedavi planlanırken o hastaya özgü plan yapılmalıdır. Bu plan ve ameliyat seçeneklerinin avantaj ve dezavantajları hastaya anlatılmalı ve uygulanacak yöntem hasta ve hekim tarafından ortak bir şekilde belirlenmelidir. Örneğin meme üst iç kadranında (saat 12-3 arasında) meme küçükse, tümör küçük olsa bile meme koruycu cerrahi ile iyi kozmetik sonuç alınamaz. Buna karşın üst dış kadranda (saat 9-12 arası) meme yeterince büyükse daha büyük tümörlerde bu cerrahi yapılabilir. Ayrıca tümörü büyük olan hastalarda ameliyattan önce ilaç tedavisi ile (neoadjuvant tedavi) tümör küçültülebilirse meme koruyucu cerrahi uygulanabilir.
Meme koruyucu cerrahiye uygun olmayan hastaların özellikleri için Tıklayınız
Bu ameliyatlara çoğu kez koltuk altına yönelik işlemler de eklenir.
Meme koruyucu cerrahi ile memenin çıkarılması arasındaki en önemli farklardan birisi meme koruyucu cerrahi yapılanların hemen hepsine ameliyat sonrası ışın tedavisi (radyoterapi) verilmesi gerekliliğidir.
Memeye yönelik cerrahi işlemlerden sonra memelerin yeniden yapılandırılması
Diğer yandan meme koruyucu cerrahi uygulanan hastalarda bir bölgeden fazla doku çıkarılacağından orada oluşacak düzensizlik için aynı memenin diğer kadranlarından bu bölgeye meme dokusu çevrilmesi uygun bir yaklaşımdır ve çoğu kez işlem yapılan meme küçüleceği için diğer memenin de simetrik hale getirilmesi söz konusu olabilecektir. Meme koruyucu cerrahiye ve ek olarak yapılan bu işlemler onkoplastik cerrahi olarak bilinir. Diğer yandan memesi tam olarak çıkarılan hastalarda da çıkan meme yerine ya silikon protez konması ya da vücudun diğer dokuları kullanılarak yeni meme yapılması söz konusu olabilir. Bu işleme ise memeninin yeniden yapılması anlamına gelen meme rekonstrüksiyonu adı verilir. Bu hastalarda da simetriyi sağlayabilmek için diğer memeye de girişim gerekebilir.
Meme kanserlerinde ilk tedavi seçeneği cerrahi olmayan durumlar
Ameliyat ya da diğer tedaviler başlamadan önce kanserin diğer organlara yayılıp yayılmadığını yüksek oranda belirleyebilen ve PET adı verilen bir görüntüleme yöntemi günümüzde oldukça sık kullanım alanı bulmuştur.
Kanser tanısı konmuş bir hastada kanserin uzak organlara yayıldığı (metastaz) saptanmışsa bu hastalara cerrahiden önce ilaç tedavisi (neoadjuvan tedavi) verilmesi daha uygundur. Ancak memedeki kanseri cildi tutarak yara ve akıntı gibi kötü kozmetik duruma yol açmışsa ilk önce cerrahi tedavi gündeme gelebilir.
Kanseri büyük olan ancak meme koruyucu cerrahi isteyen ya da planlanan hastalarda kanseri küçültmek amacıyla önce ilaç tedavisi verilebilir.
Hastanın cerrahi tedaviyi kabul etmediği durumlarda.
İLAÇLA TEDAVİ
Meme kanserinin ilaçla tedavisinde 3 ayrı grup ilaç kullanılmaktadır. Bunlar;
- Klasik kemoterapi ilaçları (Kemoterapi),
- Östrojen hormonu etkisini ya da östrojen hormon yapımını önleyen karşıtı ilaçlar (Hormon tedavisi)
- Biyolojik ilaçlar (Hedefe yönelik tedavi)
Bir hastada sadece bir ya da 2 grup ilaç kullanılabileceği gibi her üç ilaç grubunun da kullanıldığı hastalar vardır. Hasta ve kansere ait özellikler hangi ilaç ya da ilaçların kullanılacağını öngörebilmektedir. İlaç tedavisi ya meme kanserine yönelik ameliyattan önce (neoadjuvan tedavi) ya da ameliyat yapıldıktan sonra (adjuvan tedavi) olmak üzere iki ayrı şekilde verilebilmektedir.
KEMOTERAPİ
Birçok kanserde olduğu gibi meme kanserli hastalarda da ilaç tedavisinin ilk grubunu oluşturan kemoterapi meme ameliyatından önce (neoadjuvan kemoterapi) ya da ameliyattan sonra (adjuvant kemoterapi) kullanılabilmektedir. Kemoterapide kullanılan ilaçların seçimi ise hastaya ve hastalığa ait özelliklere göre değişebileceğinden bu konuda değinilmeyecektir.
Ameliyat öncesi kemoterapi (neoadjuvant kemoterapi)
Özellikle yerel olarak ileri evre meme kanserlerinde ve özellikle meme koruyucu cerrahi düşünülen meme kanserli hastalarda başvurulabilen bir tedavidir. Amacı; Yerel ileri meme kanserli hastalarda hastalıksız yaşam süresini uzatmak ve meme koruyucu ameliyatı yapabilmektir. Yapılan çalışmalarda, bu hastalarda hastalıksız yaşam süresini uzattığı gösterilmesine karşın erken evre meme kanserli hastalarda bu etki saptanamamıştır. Ancak memenin çıkarılmasını (mastektomi) gerektiren ileri evre meme kanserlerinde kullanıldığında meme koruyucu cerrahi yapılabilme oranını arttırabilmektedir.
Ameliyat öncesi kemoterapiden sonra memedeki tümörü muayene ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanamayan, diğer bir deyişle tümörü kaybolan hastalarda ne yapılmalıdır?
Ameliyat öncesi kemoterapiden sonra geride tümör kalıp kalmadığını gösteren en iyi yöntem memeye yönelik manyetik rezonans görüntüleme (MR) yöntemidir. Ameliyat öncesi kemoterapi ile kanserde küçülme olabileceği gibi herhangi bir değişim olmayabilir. Bunlara karşın hastaların önemli sayılabilecek bir bölümünde (yaklaşık %25) tedaviye tam yanıt alınabildiği, diğer bir deyişle muayene ya da görüntüleme yöntemleri ile hastada saptanabilir bir kanser odağı olmadığı belirlenmiştir. Ancak yapılan çalışmalarda; bu hastalarda kanserin ilk saptandığı bölgeye yönelik cerrahi girişim uygulandığında yaklaşık % 10-15 hastada patolojik olarak tümörün devam ettiği saptanmaktadır. Bunun anlamı; kemoterapiden sonra muayene ya da görüntüleme yöntemleri ile kanser saptanmayan hastalarda geride kanser odağının kalabileceğidir. Bu nedenle ameliyat öncesi kemoterapi alan hastalarda diğer organlarda kanser yayılımı (metastaz) yoksa kemoterapi bitiminden yaklaşık 4 hafta sonra cerrahi tedavi uygulanması genel kabul görmektedir. Bu ameliyatın şekli hasta ve hastalığın durumuna göre meme koruyucu cerrahi ya da memenin çıkarılması (Mastektomi) olabilir.
Ameliyattan sonra kemoterapi
Genel olarak bakıldığında meme kanserli her hasta ameliyat olduktan sonra kemoterapiye adaydır. Ancak bazı durumlarda özellikle erken evre meme kanserlerinde kemoterapinin etkinliği, diğer bir deyişle hastalıksız sağ kalım üzerinde fazla etkili değildir. Daha önce de değinildiği gibi ameliyattan sonra hastalık evrelemesi yapıldıktan sonra bir grup hastanın kemoterapiye gereksinimi olmadığı saptanabilir ve bu hastalar izleme alınırlar. Bir grup hastada ise erken evre meme kanseri olmasına karşın kemoterapinin yararlı olup omayacağı tam saptanamaz bu durumdaki hastalara son zamanlarda geliştirilen ve hastada risk derecesini belirleyebilen genetik test uygulanabilmektedir. Bu testin sonucunda hasta riskli grupta çıkarsa kemoterapi başlanır, aksine düşük risk gruba girerse kemoterapi verilmeksizin izleme alınabilir. Bu değinilen gruplar dışında kalan tüm hastalar kemoterapi için adaydır.
Kemotrapide kullanılan bir çok protokol vardır ve bunların kullanımı medikal onkolojinin konusuna girdiğinden değinilmeyecektir.
HORMON TEDAVİSİ
Kadın hormonlarından olan östrojen ve progesteron meme kanserlerinin gelişmesinde belli bir role sahip hormonlardır ve meme kanseri gelişmiş olan hastalarda olumsuz etkiye sahiptir. Dolayısıyla meme kanserinin bu hormonlarla ilişkili olup olmadığını belirlemek için kanser hücrelerinde bu hormonların bağlandığı alıcıların (reseptör) saptanması tedavi açısından önem taşımaktadır. Bu alıcıları taşıyan kanserli hücrelerde özellikle östrojen hormonunun bu alıcılara bağlanarak kanserin seyrini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Dolayısıyla ya östrojen yapımını azaltan ya da hormonların bu alıcılara bağlanmasını önleyen ilaçların kullanılması meme kanserinin tedavisine olumlu etkileri olduğu saptanmıştır. Östrojen reseptörü ve progesteron reseptörü olarak iki tip olan bu alıcılar kanserli dokunun biyopsi örneğinde ya da ameliyatla çıkarılan kanser dokusunda aranırlar.
Östrojenin kendi alıcılarına bağlanmasını önleyerek östrojenin olumsuz etkilerini önemli ölçüde ortadan kaldıran birkaç ilaç olmakla beraber en yaygın kullanım alanı bulan tamoksifen adı verilen ilaçtır ve genellikle başlandıktan sonra 5 yıl kullanılır.
Östrojen hormonunun yapımını engelleyen ilaçlar ise aromataz inhibitörü adını alırlar.
Bu iki grup ilaçtan hangisini kullanılacağını gösteren kriterler hastaya ve hastalığa ait faktörler olup ayrıntısına girilmeyecektir.
Her iki grup ilacın da en önemli yan etkisi ender görülmekle beraber rahim kanserine ve kemik erimesine neden olabilmeleridir. Ancak 2. grup ilaçlar daha az rahim kanserine yol açarken daha fazla kemik erimesine neden olabilmektedir.
Östrojen hormonu karşıtı ilaçlar ya cerrahi tedaviden sonra adjuvant tedavi şeklinde ya da bazı durumlarda ameliyattan önce neoadjuvant tedavi şekilde ya da özellikle yaşlı hastalarda tek başına kullanılabilmektedir.
Genel olarak bakıldığında östrojen karşıtı ilaçların kullanılması ile kanserin tekrarlama riski %25 civarında azaltılabilmektedir.
BİYOLOJİK (HEDEFE YÖNELİK) TEDAVİ
Meme kanserinden alınan örneklerde çeşitli genetik anormalliklerin araştırılması rutin hale gelmiştir. Bunlardan birisi hücre zarında bulunan HER-2/neu ya da C-ErbB2 isimli alıcıdır (reseptör). Bu alıcıların hücre içine gönderdiği sinyaller çekirdeğe ulaşarak hücrenin bölünerek çoğalmasını hızlandırır. Bu sinyallerin bir şekilde engellenmesini sağlayan ilaçlarla yapılan tedaviye hedeflenmiş tedavi adı verilir. Dolayısıyla HER-2 pozitif meme kanseri olan hastalarda HER-2'nin etkilerini bir şekilde ortadan kaldıran ya da en azından azaltan ilaçlar meme kanseri tedavisinde önemli rol oynamaya başlamıştır. Bu ilaçlardan en iyi bilineni yapay bir antikor olan trastuzumab olan ilaçtır. Ayrıca bu alıcının kinaz adı verilen kısmını baskılayarak (inhibisyon) sinyallerin çekirdeğe ulaşmasını engelleyen ilaçlar da geliştirilmiştir. Kinaz inhibitörü adı verilen bu grup ilaçlardan birisi pertuzumab adlı ilaçdır.
İlk zamanlarda sadece diğer organlara yayılmış (metastaz) yapmış hastalarda kullanılırken günümüzde kullanma alanı genişlemeye başlamıştır. Özellikle bu reseptörün pozitif olduğu hastalarda trastuzumab ile ameliyat öncesi tedavi (neoadjuvant tedavi) ile de başarılı sonuçlar alınarak (% 50 den fazla tam yanıt) asıl kanserin ameliyattan önce küçülmesi ya da kaybolması söz konusu olmaktadır. Ancak bu hastalarda da meme dışındaki organlara yayılım yoksa (uzak metastaz) tedaviden 4 hafta sonra memeye yönelik cerrahi girişim gerekmektedir.
Bunlar dışında hücrelerin çoğalmasını neden olabilecek DNA da oluşan hasarların düzeltilmesine yönelik tedavi seçeneklerinin sayısı da artmaktadır.
RADYASYON TEDAVİSİ (RADYOTERAPİ)
Bu tedavi tipinde x-ışını, alfa ışını, beta ışını ve gama ışını gibi iyonizan ışınlar kullanılır.
KLASİK RADYOTERAPİ
Röntgen ışınları (X-ışını) kullanılarak yapılan radyasyon tedavisidir ve günlük kullanımda radyoterapi adı verilmektedir. Meme kanserlerinin yerel kontrolünde etkin olan bu tedavi şekli bir çok meme kanserinde uygulanmaktadır. Radyoterapi sadece memeye, gögüs duvarına, köprücük kemiği üstü lenf düğümlerine ve koltuk altı lenf düğümlerine yönelik olarak uygulanabilmektedir. Ayrıca kemiğe yayılmış kanserler ağrıya neden oluyorsa bunun için de radyasyon tedavisi verilebilmektedir. Bu sayılan bölgelerden hangisine ya da hangilerine ve hangi dozda ışın verilmesi gerektiği hasta ve hastalığın özelliklerine (hastalığın evresi) göre radyasyon onkolojisi tarafından karar verilmekte olduğundan bu konulara değinilmeyecektir. Ancak, günümüzde hemen herkes tarafından kabul edilen iki örnek verilecektir.
Evre 1 ve evre II meme kanseri nedeniyle meme koruyucu cerrahi yapılmış her hastaya radyoterapi verilmesi genel kabul görmektedir. Buna karşın bu hastalara meme koruyucu cerrahi yerine memenin tamamının çıkarıldığı bir ameliyat (mastektomi) yapılmış, koltuk altı yayılımı olmayan ve cerrahi sınırlarında tümör kalmamış hastalarda çoğunlukla radyoterapiye gereksinim olmaz.
BRAKİTERAPİ
Meme kanserlerinde meme koruyucu cerrahi yapılan ve uygun olduğu düşünülen hastalarda kısmi meme ışınlaması gündeme girmiştir. Bu tedavi klasik radyoterapi cihazları ile yapılabileceği gibi brakiterapi adı verilen bir yöntemle radyasyon yayan çubukların memeye yerleştirilmesi ile de uygulanabilmektedir. Kısmi meme ışınlamasının diğer bir yöntemi ise Ameliyat sırasında radyoterapidir. Bu yöntem, meme koruyucu cerrahi yapıldıktan hemen sonra ameliyat masasında kanserin çıkarıldığı bölgenin ameliyathaneye girebilen taşınabilir radyoterapi cihazı kullanılarak ışınlaması olarak tanımlanabilir.
DİĞER TEDAVİLER
Günümüzde çok ender kullanılmakla beraber bazı özel durumlarda (özellikle uzak organlara çok fazla yayılmış kanserlerde) halen adet gören kadınlarda yumurtalıkların çıkarılması (ooforektomi), böbrek üstü bezlerinin çıkarılması (adrenelektomi) hatta beyinde hipofiz adlı verilen bölgenin çıkarılması söz konusu olabilir. Geçmişte bu yöntemlerle orta derecede iyi yanıtlar alındığı bilinmektedir. Ayrıca bu grup hastalarda bu ameliyatlar yerine böbrek üstü bezlerinden salgılanan östrojenin yapılmasını engelleyen ilaçların da kullanılması söz konusu olabilmektedir. Tekrar vurgulamakta yarar olan nokta; günümüzde daha etkin olabilecek tedavi yöntemleri olduğundan bu yaklaşımlara çok ender olarak gereksinim duyulmaktadır.