Lacivert ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.
Öykü ve fizik inceleme
Mamografi
Meme ultrasonu
Manyetik rezonans görütüleme (MR)
Süt kanallarının görüntülenmesi (Duktografi ve duktoskopi)
Diğer görüntüleme yöntemleri
Meme başı akıntılarının incelenmesi
Meme biyopsisi
Meme kanser belirteçleri
Genetik testler
ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE
Lacivert ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.
Hastadan alınan öykü
Hastanın kendini muayene etmesi
Hekim muayenesi
NOT: Bir çok organın hastalığında olduğu gibi meme kanserleri başta olmak üzere meme hastalıklarının önemli bir bölümü herhangi bir yakınmaya neden olmadan gelişebilir. Gerek bireyler gerekse hekimler, hastalıkların bu evrede tanınması için en üst düzeyde çaba göstermelidir. Aşağıda değinilen tanı yöntemleri bu amaca ulaşabilmek için kullanılan yöntemlerdir. Ancak bu yöntemlerin her zaman kesin sonuç veremediği akılda tutulmalıdır.
ÖYKÜ
Meme kanserleri başta olmak üzere meme hastalıklarının tanısında hastadan alınan öykü önemli bir yer tutar. Bu bağlamda meme ile ilgili yakınmaların ne zaman başladığı, zaman içinde artıp artmadIğı, memede ele gelen bir sertlik ve/veya şişliğin olup olmadığı sorgulanmalıdır. Hastaya sorulması gereken soruların çoğu meme kanseri riskine ait sorulardır. Bunlarla ilgili bilgi meme kanseri konusunda meme kanseri risk faktörleri adı altında verilmiştir.Hastaların çoğu kez yakındıkları konu memede ağrı (mastalji, mastodini) olmasıdır. Meme ağrısı tek başına önemli bir yakınma değildir. Özellikle adet döngülerinin bazı evrelerinde memede ağrı, genel şişme ve gerginlik hissedilebilir. Meme ağrısına bir bölgedeki sertlik eşlik ediyorsa hekime danışılmalıdır. Genel olarak bakıldığında meme kanserinde ağrı olması ender görülen bir durumdur ve ileri evrede olmayan kanserli sertliklerde çoğu kez ağrı yoktur.
Bireyin kendini muayene etmesi
Bunun amacı memede oluşabilecek değişikliklerin erken fark edilerek hekime gidilmesidir. Son zamanlarda bu muayene şeklinin yararı olup olmadığına ait tartışmalar yapılmaktaysa da genel olarak bakıldığında bu muayenenin 20 yaşından sonra her ay yapılması önerilmektedir. Kanımca memenin çok sık muayene edilmesi bireyde olumsuz psikolojik etkilere yol açabilmekte ve yavaş büyüyen sertliklerin gözden kaçmasına neden olmaktadır. Buradan hareketle 30 yaşından sonra her kadının ayda bir kez, risk faktörü taşıyanların 20 yaşından itibaren 2-3 ayda bir, taşımayanların ise 5-6 ayda bir bu kontrolu yapmasında yarar olduğu söylenebilir.Muayene zamanı adet gören kadınlarda adet bittikten 4-5 gün sonra olmalıdır.
Kadının kendini muayene etme yöntemi aşağıda anlatılmıştır. Ancak bu muayeneyi en iyi doğru şekilde yapabilmesinin yolu kanımca ilk kez hekim kontrolünde yapmasıdır. Böylece birey memesinin o andaki yapısının normal olup olmadığını anlayabilir ve daha sonraki kendi kontrollerini buna göre değerlendirir.
Muayene için ayakta durur pozisyonda ve bir aynanın karşısına geçilmeli ve önce kollarını yanda tutarak, daha sonra yukarı doğru kaldırarak her iki meme gözle kontrol edilmelidir. Her iki meme arasında büyüklük farkı, meme derisinde herhangi bir çökme, zedelenme, kızarıklık, meme başında içeri çökme, meme başında yara, meme başından kendiliğinden gelen akıntı olup olmadığına dikkat edilmelidir. Bunlardan biri yada bir kaçının saptanması ya da daha önceki muayeneden farklı görüntünün olması hekime müracaat etmeyi gerektirir.
Müracaat edilmesi gereken hekimin meme cerrahisi ile daha çok ilgilenen genel cerrahın olması önerilir.
Daha sonra muayene edilecek meme tarafındaki kolun yukarda kalması kaydıyla diğer el ile meme başından başlanarak daireler halinde işaret ve orta parmaklar ile memeye hafifçe bastırarak tüm meme, koltuk altı ve köprücük kemiği üzerindeki çukur bölge kontrol edilir (Şekil 1).
Şekil 1: Meme muayenesi
Bu muayene sırasında ele gelen bir şişlik ya da sertlik saptanması durumunda en kısa sürede hekime başvurulmalıdır. Daha önce var olan ancak hekim muayenesinde ve tetkiklerde tedavi edilmesine gerek görülmeyen sertliklerin büyüyüp büyümediği, kıvamının ve şeklinin değişip değişmediği belirlenmeye çalışılmalı ve değişiklik fark edildiğinde hekime müracaat edilmelidir.
NOT: Saptanabilecek bu değişikliklerin her zaman kansere işaret ETMEDİĞİ akıda tutulmalıdır.
Hekim muayenesi
Hekim muayenesinin risk faktörü olmayan 20-40 yaşı arasındaki kadınlarda 3-4 yılda bir, 40 yaşından sonra her yıl yapılması yararlıdır. Diğer kadınlarda ise duruma göre muayene aralığının belirlenmesinde yarar vardır.Bu muayene, hastanın belirleyemediği sorunları ortaya çıkarabilir veya hastanın tanımladığı sorunun önemli olup olmadığını belirler. Ayrıca hekim hastada genel muayene de yaparak hasta hakkında daha fazla bilgi edinir. Böylece muayene sonucunda meme ve diğer sitemlerle ilgili tetkik gerekip gerekmediği ortaya çıkar.
Genel anlamda hekim muayenesi hastanın kendini muayene etmesinden çok farklı değildir. Ancak hekimin duruşu ve hastanın duruş şekilleri farklıdır. Memenin gözlemlenmesi, koltuk altı ve köprücük kemiğinin üst tarafının muayenesi hasta otururken, memenin muayenesi ise hasta sırt üstü yatarken yapılır.
Muayenede saptanan değişiklikler bir çok hekim tarafından kullanılan hasta kartında ya da bilgisayar dosyasında bulunan diagramlara işaretlenir. Böylece daha sonraki muayenelerde elde edilecek bulgularla karşılaştırılabilir (Şekil 2).
Şekil 2: Meme kadranlarını gösteren hasta kartı
MAMOGRAFİ
Lacivert ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.
Mamografi cihazı
Klasik mamografi
Dijital mamografi
Bilgisayar destekli mamografi
Tarama amaçlı mamografi
Tanı amaçlı mamografi
Mamografi bulgularının yorumu ve mamografi örnekleri
MAMOGRAFİ CİHAZI
Röntgen ışınları (x-ışını) kullanılarak yapılan ve hastaya düşük dozda radyasyon veren bir görüntüleme yöntemidir. Bir yönde çekilen filmle alınan radyasyon miktarı yaklaşık 0.1-0.25 rad (1-2.5 miligray) civarındadır. Bu yöntemde özel olarak planlanmış röntgen cihazı kullanılır. Bu cihazda x-ışınlarının çıktığı dönebilen bir başlık ve buna eklenmiş iki plaka vardır. Cihazın başlığı plakalarla beraber dönebildiğinden birkaç farklı yönden film elde edilebilir (Resim 1).
Resim 1: Mamografi cihazı.
Mamografi günü deodorant ve diğer terleme önleyiciler kullanılmamalıdır. Çünkü bunların kalıntısı filmde beyaz noktalar halinde çıkabilir ve görüntünün yeterli değerlendirilmesini önleyebilir. Yine mamografinin adet gördükten birkaç gün sonra yapılmasında yarar vardır. Mamografinin toplam çekim süresi ortalama 20-25 dakika, memenin sıkıştırılma süresi ise 2-3 dakika kadardır.
Klasik mamografi: Meme bu plakalar arasında belli oranlarda sıkıştırılır ve elde edilen görüntüler film kağıdına basılır (Şekil 3). Döner başlık sayesinde temel olarak yatay ve yatay ile dikey arası (oblik) pozisyonda olmak üzere her iki yönlü film çekilir. Böylece memeye farklı açılardan bakılmış olur. Çünkü bir anormallik birden fazla yönde görülebiliyorsa önemlidir. Bazen bununla da karar verilemez üçüncü bir yön kullanılır. Bazende şüpheli bölgenin daha özel sıkıştırılması ve büyütülmesi ile ek film alınabilir.
Şekil 3: Memenin cihazda yer alan plakalar arasında sıkıştırılması ile filmlerin çekilmesi.
Mamografi sırasında memenin sıkıştırılmasına bağlı ağrı olabilir. Ağrının şiddeti bireyden bireye değiştiğinden endişe edilmemeli ve bu işlemden elde edilen yararın daha çok olduğu düşünülmelidir.
Dijital mamografi: Son zamanlarda çok sık olarak dijital mamografi'den söz edildiği bilinmektedir. Bu yöntemde mamografi ve bilgisayarlar birlikte kullanılmaktadır. Görüntüler direkt olarak bilgisayara aktarılır ve gerekirse bu görüntüler film kağıdına basılabilir. En önemli avantajı bilgisayar arcılığı ile şüpheli bir bölgenin daha iyi incelenmesini sağlar ve gerektiğinde bu görüntülerin CD'ye aktarılmasına olanak sağlar. Ayrıca internet aracılığı ile meme konusunda deneyimli başka bir radyoloji uzmanına incelenmek üzere gönderilebilir. Dijital mamografinin görüntü kalitesi daha yüksekse de son çalışmalara göre 45-50 yaşın üstünde ve memesi fazla yoğun olmayan kadınlarda klasik mamografiden daha üstün olduğunu gösteren veriler mevcut değildir. Eğer dijital mamografi kalsik yöntemle aynı fiyata yapılıyorsa tercih edilebilir. Ancak günümüzde hemen her merkezde dijital mamografi kullanıldığını belirtmekte fayda vardır.
Bilgisayar destekli mamografi: Son zamanlarda klasik mamografiler, kısaca CAD (Computer-aided Detection and Diagnosis) adı verilen bilgisayar destegiyle incelenebilmektedir. Burada mamografi filmleri bir okuyucu tarafından dijital olarak bilgisayara geçirilir ve eldeki filmlerin daha iyi incelenmesine olanak sağlanır. Bu yöntemle eski mamografiler de daha iyi incelenebilir.
TARAMA AMAÇLI MAMOGRAFİ
Bunun amacı henüz klinik bulgu vermeyen süpheli kanser olabilecek durumların erken devrede saptanmasıdır. Genel olarak bu amaçla her iki memenin iki yönlü filmleri çekilir.Tarama mamografisine başlanma yaşı ile ilgili çok çeşitli önermeler olduğundan burada kendi deneyimlerime de uygun olan Amerikan Kanser Derneğinin önerileri irdelenerek verilecektir. Aslında süt bezlerinin azalması, diğer bir deyişle meme yogunluğunun azalmaya başladığı 50 yaşından sonra mamografi ile daha iyi görüntü elde edilir ve memedeki sorun daha iyi belirlenebilir. Ayrıca meme kanserlerinin önemli bir bölümü 50-60 yaşlarında görülür. Dolayısıyla bu yaşlarda tarama mamografi yapılması genel kabul görür. Bu konu ile ilgili asıl sorunlu grup 40-45 yaş arasıdır ve tarama amaçlı mamografinin her yıl yapılıp yapılmaması halen tartışmalıdır. Kanımca bunun kararı bireye göre verilmelidir. Bu bağlamda meme kanser riski faktörlerinden biri ya da birkaçına sahip bireylerde 40 yaşından itibaren her yıl mamografi yapılması uygundur. Kuvvetli risk faktörü olan kadınlarda tarama 30 yaşından sonra başlamalı ve hayat boyu yıllık muayene, ultrason ve gerekirse mamografi ve/veya manyetik rezonans görüntüleme (MR) kontrollerine alınmalıdır. 20-30 yaş arasındaki bireylerde ise duruma göre karar verilmelidir.
Hasta daha önce meme kanseri tedavisi görmüşse; yaşa bakılmaksızın memesi çıkarılan (Mastektomi ameliyatı) hastalarda diğer memeye yıllık mamografi ve beraberinde ultrason yapılmalıdır. Kanser nedeniyle memesinin tamamı çıkarılmamış diğer bir deyişle meme koruyucu cerrahi (BCS) yapılmış hastalarda radyasyon tedavisi (radyoterapi) yapılması hemen hemen kuraldır. Bu hastalar beraberinde ilaç tedavisi de (kemoterapi) almışlarsa bu memeye yönelik ilk mamografi bu tedavilerin bitiminden 6 ay sonra yapılmalı ve sorun bulunmayan hastalarda yıllık tarama programına geçilmelidir.
Kanımca tarama mamogarfisi 50 yaşın üstündekilerde her yıl, risk faktörü ve memeden herhangi bir yakınması ya da bulgusu olmayan 40-50 yaş arasındaki kadınlarda bireyin de fikri alınarak 2 yılda bir yapılması uygun olabilir. Tekrar vurgulanması gereken nokta özellikle 40-55 yaşlar arasında memenin yoğun olmasından dolayı mamografilerin dikkatle değerlendirilmesi ve ultrasonla beraber yapılmasıdır.
TANI AMAÇLI MAMOGRAFİ
Memde sertlik ya da diğer yakınmalarla gelen hastalardan alınan ayrıntılı öykü ve yapılan dikkatli bir fizik muayene yol gösterici olacaktır. Bu hastalar ile tarama mamografisinde şüpheli bulgu saptanan hastalar için çeşitli görüntüleme yöntemlerine başvurulabilir. 40 yaşın üzerindeki hastalarda ilk başvurulacak yöntem mamografi ile beraber ultrasonografi olmalıdır. Mamografide ikiden fazla yönde grafiler alınması gerekebilir ya da ayrıntılarına girilmeyecek olan özel teknikler kullanılabilir. 40 yaşın altındaki hastalarda ise memnin yoğunluğu ve risk faktörleri göz önünde bulundurularak hangi görüntüleme yönteminin kullanılacağına karar verilmelidir. Örneğin 25 yaşında olan bir kadında ele gelen sertliğin özellikleri kanseri düşündürmüyor ve hastada risk faktörleri de yoksa ilk önce ultrason gerekirse mamografi yapılabilir. Bu hastada muayenede kanser için süpheli bir bulgu saptanmış ve/veya kanser risk faktörlerinden bir veya bir kaçı varsa ilk yapılacak tetkik manyetik rezonans görüntüleme (MR) olabilir. İncelemeler sonucunda kanser şüphesi halen devam eden veya kesin karar verilemeyen hastalarda biyopsi ile olayın aydınlatılması gündeme gelebilir.Mamografi ile saptanmış olan ancak ele gelmeyen süpheli sertlikler yine mamografi altında tel ile işaretlenerek çıkarılabilmektedir. Ameliyatla çıkarılan bu materyalin de mamografi cihazında filmleri çekilerek doğru bölgenin çıkarılıp çıkarılmadığı belirlenebilir.
Mamografi bulgularının yorumu
Bunlardan ilki mamografide kanser kriterlerinden biri veya birkaçının olduğunun belirtilmesidir. Mamografi konusunda deneyimli bir hekim, yüksek oranda bir doğrulukla memede kanser kriterlerini belirleyebilir. Diğer bir deyişle meme kanserlerinin %85-90'nı mamografi ile tanınabilmektedir. Bu durumlarda kesin tanı için biyopsi gerekir.Kanser kriterleri saptanmamış mamografiler ise negatif mamografi olarak rapor edilir. Ancak bu durum memede kanser riskinin olmadığı anlamına gelmemelidir. Özellikle doğurganlık çağında olan kadınlarda memenin aşırı yoğun olmasına bağlı bazen kanserli bölge gözden kaçabilmekte, bazende muayenede ele gelen sertlikler mamografide görülememekte ya da mamografik olarak şüheli ya da kanser olarak yorumlanmamaktadır. Bu bireylerde hekim gerek görürse diğer tanı yöntemlerine başvurabilir. Dolayısıyla günümüzde mamografi ile ultrasonun beraber yapılması kuvvetle önerilmektedir.
Bazen kanser kriterleri taşımamasına karşın mamografi, anormal mamografi olarak rapor edilebilir. Bunun nedeni bir çok bireyde olmayan ancak kanser açısından da anlamlı olmayan bulguların varlığıdır. Bu bulguların önemli olup olmadığını belirleyebilmek için birinci adım ultrason yapılması ve eski mamografilerin kontrol edilmesidir. Eski mamografisi olmayan bireyler hekimin önereceği bir süre sonra tekrar mamografi çektirmelidir. Böylece mamografiler karşılaştırılarak anormal bulguların önemli olup olmadığına karar verilebilir. Dolayısıyla bireylerin en azından bir önceki mamografilerini saklaması ve bunları kontrol sırasında yanında bulundurması gerekir.
Günümüzde mamografi çoğunlukla BIRADS adı verilen kriterlerle rapor edilir. BI-RADS 0: ek tetkik gerektirdiğini, BI-RADS 1; negatif mamografi, Bİ-RADS 2; iyi huylu değişimleri, BI-RADS 3: muhtemel iyi huylu değişiklik olduğunu ancak belli aralıklarla kontrol gerektiğini, BI-RADS 4; şüpheli kanser kriterlerin bulunduğunu biyopsi yapılmasının gündeme gelebileceğini gösterir. BI-RADS 5; kesin kanser kriterlerinin var olduğunu mutlaka biyopsi yapılmasını belirtir. Eğer biyopside kanser saptanamazsa ilk biyopsinin doğru yerden alınıp alınmadığı incelenmeli ve gerekirse tekrar biyopsi yapılmalıdır. Bu gruptaki hastalarda kanser bulunma oranı oldukça yüksektir.
Resim 2' de solda negatif mamografi, ortada kenarı düzensiz yıldıza benzer bir oluşum ve sağda kanser açısından anlamlı olan küçük kireçlenme odakları (mikrokalsifikasyon) görülmektedir.
Resim 2: Mamografi görüntüleri
MEME ULTRASONU
Ultrasonografi ya da kısaca ultrason olarak adlandırılan bu tetkik, insan kulağı tarafından duyulamayan seslerden (ultrases; ultrason) ve bilgisayardan yararlanılarak geliştirilmiş bir görüntüleme yöntemidir. Bir çok organda olduğu gibi memede de yaygın olarak kullanılır. özellikle mamografi ile saptanan şüpheli oluşumların incelenmesinde yardımcıdır. Ayrıca yoğun memeye sahip olan kadınlarda tarama mamografisi ile birlikte kullanılır. 40 yaşından sonra tek başına tarama amacı olarak kullanılması önerilmemekle beraber bu konudaki çalışmalar devam etmektedir.
Ultrasonda iyi görüntü elde edilebilmesi ve görüntülerin doğru yorumlanabilmesi için hem cihazın çok duyarlı olması hemde uygulayan hekimin deneyimli olması gerekir.
Ultrasonun mamografiye göre üstün tarafı hastaya herhangi bir radyasyon vermemesi, kolay uygulanabilir ve daha ucuz olmasıdır. Yukarıda da değinildiği gibi doğurganlık çağında olan kadınlarda memenin yoğun olması nedeniyle mamografi ile tam belirlenemeyen oluşumların saptamasında oldukça yardımcıdır. Bu nedenlerle gebeler dahil her yaştaki kadına gerek görüldüğünde rahatlıkla uygulanabilir.
Ultrasonda 1cm'den küçük anormaliklerin yeterince iyi görüntülenmediği belirtilmekle beraber teknik özellikleri geliştirilmiş cihazların bu boyutlardaki anormalikleri de gösterdiği söylenebilir.
Daha önce de değinildiği gibi ultrason ile mammografinin birlikte kullanılması ek faydalar sağlamaktadır. Ultrason koltuk altının değerlendirmesinde ve şüpheli oluşumlara biyopsi yapılması sırasında da yardımcı olur. Ayrıca içi sıvı dolu olan sertlikler (kist) ultrason rehberliğinde iğne ile boşaltılarak tedavi edilir.
Ultrason cihazına eklenen renkli doppler aracılığı ile gerek memede gerekse memede saptanan sertliklerde kan akımının miktarı ve tipi ölçülebilir. Bu bölgelerde kan akımının artması kanser kriteri olabilmektedir.
Resim 3'de memede ultrasonla saptanan bazı oluşumlar görülmektedir.
Resim 3: Soldaki resim: genişlemiş süt kanalları, Ortadaki resim: meme kisti, Sağdaki resim: kenarları düzensiz oluşum (kanserle uyumlu).
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME
Manyetik rezonans görüntüleme ya da kısaca MR (MRG; MRI) olarak adlandırılan yöntemde manyetik alan ve radyo dalgaları kullanılarak bilgisayar yardımı ile organlar ve dokuların ayrıntılı olarak görüntülenmesi sağlanır. Meme MR'ı için MR cihazına özel cihazların eklenmesi gerekmektedir. Mamografide olduğu gibi MR ile de her zaman tam sonuç alınamayabileceği akılda tutulmalıdır.
Aşağıda son zamanlarda daha yaygın olarak kullanılmaya başlanan meme MR'ının günümüzde en fazla kabul gören uygulama alanları ve resim 4'de iki hastaya ait MR görüntüleri verilmiştir.
Mamografi ve ultrasonda belirlenen şüpheli ve küçük anormalikler için daha ayrıntılı bilgi edinmek istendiğinde,
Kuvvetli klinik risk faktörü olan kadında ultrason ve mamografi ile tatmin edici sonuç elde edilemediğinde,
Kuvvetli kanser riski ve/veya meme kanser geni taşıyan genç kadınlarda tarama amacıyla kullanılabilir. Çünkü bu bireylerde meme çok yoğun olduğundan mamografi yeterli bilgi vermeyebilir.
Bir memesinde kanser olan kadının diğer memesinin değerlendirilmesinde gerektiğinde mamografi ile beraber,
Meme kanseri nedeniyle memesinin tamamı çıkarılmamış ya da birkaç kez biyopsi yapılmış memenin değerlendirilmesinde,
Sadece MR'de saptanmış olan küçük, şüpheli anormaliklerin tel ile işaretlemesinde,
Meme kanseri olan kadında birden fazla odakta kanser olup olmadığının belirlenmesinde,
Meme protezi olan hastalarda.
Resim 4: İki ayrı hastada meme kanseri ile uyumlu alanlar kırmızı çember içinde görülmektedir.
SÜT KANALLARININ GÖRÜNTÜLENMESİ
Süt kanallarının görüntülenmesi klasik film (x-şını) ile görüntüleme ve ışıklı aletle görüntüleme olamak üzere iki şekilde yapılabilir.
Klasik Film ile görüntüleme (duktografi; galaktografi)
Memedeki süt kanallarının görüntülenmesi, meme başından kendiliğinden ve özellikle kanlı akıntı olan hastalarda akıntının nedeni başka yöntemlerle saptanamamışsa başvurulan bir yöntemdir. Uygulama yapılmadan önce hangi kadrandaki kanal ya da kanallardan akıntı olduğunun saptanması önemlidir. Ultrason ile genişlemiş kanalların hangi kadranda olduğu belirlenebilir. Saptanabilmişse tek bir kanala saptanamamışsa o kadrandaki bir kaç kanalın meme başındaki ağzı özel aletlerle genişletilir ve buradan kanal içine yerleştirilen ince bir borucuk (kateter) aracılığı ile filmlerde net görüntü verecek madde (radyoaopak madde) verilir ve mamografi çekilir. Ana kanal ve tüm dallarına yayılan madde kanallarda herhangi bir çıkıntı yapan oluşumun (papillom) ya da kanserle uyumlu olabilecek bir düzensizliğin olup olmadığını gösterebilir (Resim 5).
Resim 5: Normal duktografi:
görülmektedir.
Süt Kanallarının Işıklı Aletle Gözlenmesi (Duktoskopi)
Özellikle diğer yöntemlerle nedeni bulunamayan ve meme başından kendiliğinden gelen akıntıların nedenine yönelik bir inceleme yöntemidir. Bu amaç için kullanılan cihaz, diğer organların incelenmesinde kullanılan endoskopi cihazlarının prensipleriyle çalışır, ancak çok incedir ve meme başına açılan süt kanallarının içine ayrı ayrı girilerek süt kanallarının direkt gözlenmesini sağlar.
İşlem sırasında kanalların yıkanması ile elde edilen sıvının incelenmesine de olanak sağlayan bu yöntem lokal anestezi ile poliklinikte uygulanabilir. Bazı hastalarda ise eş zamanlı hem tanı hem de tedavi için ameliyathanede genel anestezi altında yapılabilir. Eğer işlem sırasında tümör saptanırsa bunun hangi genişlikte çıkarılması konusunda yol gösterici olabilir (hastalığın kanal içinde ne kadar uzandığını göstererek).
Uygulanması deneyim gerektiren bu işlem sırasında ve/veya sonrasında hastalar bir miktar ağrı duyabilirler. Ayrıca bir kaç gün süreli memelerde dolgunluk ve basınç hissi yakınmaları söz konusu olabilir.
DİĞER GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Bu bölümde meme kanserinin tanısında yardımcı olabilecek ancak yaygın kullanım alanı bulamayan ve bir kısmı halen deneme aşamasında olan yöntemlere değinilecektir.
Termografi ve Dijital kızılötesi termal görüntüleme
Sintigrafi
PET
Elektrik akımına direnç görüntüsü
Bilgisayarlı tomografi lazer mamografi
Optoakustik tomografi
Termografi ve Dijital kızılötesi termal görüntüleme (Digital İnfrared Thermal Imaging; DITI)
Termografi, memeden yayılan ısının görüntüye çevrilmesi temeline dayanan bir yöntemdir ve memede bulunan kanser dokusundan yayılan anormal ısıyı saptayabilmektedir. Eskiden beri zaman zaman kullanılan bu yönteme dijital teknolojinin eklenmesi ile daha aydınlatıcı bilgiler alınmaya başlanmıştır. Farklı sıcaklığa sahip doku alanlanlarından yayılan kızılötesi ışınlarının bir tür haritası çıkarılarak en fazla ısının salındığı bölge belirlenmektedir. Damarlaşmanın fazla olduğu bölgelerden daha fazla ısı salınır, kanserli bölgede damarlaşma fazla olduğundan bu bölgeden salınan ısı daha fazladır. Dolayısıyla mamografi veya ultrasonda tam olarak kanser kriteri taşımayan oluşum belirlenmişse ve termografide bu bölgede ısı artışı saptanmışsa bu oluşumun kanser olma riskinin artmış olduğu söylenebilir ve biyopsi yapılma gereği ortaya çıkar.Amerikada FDA onayı almış olan bu yöntemde radyasyon riski ve uygulama sırasında memenin sıkıştırılmasına gereksinim yoktur. Mamografi ile beraber kullanıldığında doğru bilgi alınma oranı çok yüksek olan bu yöntem henüz mamografinin yerini alamamış olup tek başına tarama aracı olarak da kullanılmamaktadır.
Sintigrafi
Sintigrafi vücuda verilen radyoaktif maddenin memede toplanması ve buradan yaydığı gama ışınlarının bir kamera aracılığı ile görüntüye dönüştürülmesi temeline dayanan bir yöntemdir. Klasik olarak kullanılan madde radyoaktif teknezyum'dur. Küçük kanserleri gösterme duyarlılığı çok düşüktür. Kimi durumlarda tarama mamografisinde belirlenen bazı alanların incelenmesi için kullanılabilir.
Bu yöntem ayrıntıları daha sonra verilecek olan sentinal lenf düğümü biyopsisinde lenf düğümünün yerini belirlemek için kullanılmaktadır.
PET
Pozitron yayan tomografi isimli tetkikin kısa adıdır. Bu yöntem sintigrafi ile bilgisayarlı tomografinin birleştirilmesi sonucu geliştirilmiştir. Hastaya genellikle radyoaktif madde ile işaretli ve kısaca FDG olarak belirtilen şeker verilir. Bu madde, kanserli bölge gibi metabolizmanın hızlı ve fazla olduğu bölgelerde daha fazla toplanır ve buradan yaydığı pozitron adı verilen atom altı parçaçıkları bir kamera ile saptanarak bilgisayarda işlenir ve görüntü haline çevrilir. Günümüzde memedeki kanserin tanınması için kullanılan bir yöntem değildir. Ancak bir çok kanserde olduğu gibi uzak bölgelere yayıldığı düşünülen ve diğer yöntemlerle ortaya konamamış meme kanser odaklarını (metastaz) daha iyi belirleyebilir.
Elektrik akımına direnç görüntüsü (Electrical Impedance Imaging; T-Scan)
Meme kanserinin elektrik akımını daha iyi iletebilmesinden yararlanılarak geliştirilmiş bir yöntemdir. Bu yöntemde vücuda küçük miktarda elektrik akımı verilmektedir. Bu sırada meme üzerine konan küçük bir alıcı ile memeden geçen elektrik akım miktarı belirlenerek kaydedilir. Amerikada FDA tarafından onay alan bu yöntem pazarlanmaktadır.
Bilgisayarlı tomografi lazer mamografi
Halen deneme aşamasında olan ve kısaca CTLM olarak adlandırılan bu yöntemde vücuda zararlı olamayan lazer ışınları meme dokusundan geçirilmekte ve zengin damar ağına sahip olan kanserli bölge gösterilebilmektedir. Mamografi ile beraber kullanılma çalışmaları devam eden bu yöntem halen FDA onay aşamasındadır.
Optoakustik tomografi
Bu yöntem ise henüz araştırma aşamasında olup laser ışınları titreşimler şeklinde memeye gönderilmektedir. Meme dokusundan geçen bu ışınların yarattığı ses dalgaları mikrodalgalar halinde kaydedilerek görüntü haline çevrilmektedir. Bu bağlamda hibrid optoakustik-ultrason ile muayenenin daha üstün olabileceği belirtilmektedir (Haziran 2022 yayını). Pazarlama öncesi FDA onayı alan bu yöntemin ilerde ultrasonun yerini alabileceği öne sürülmektedir.
MEME BAŞI AKINTILARININ İNCELENMESİ
Aşağıda değinilen yöntemler sadece bilgi amacıyla verilmiş olup tarama testleri değildir. Bu testler daha ziyade herhangi bir bulgusu olmayan ancak yüksek kanser riski taşıyan hastalara uygulanabilen bir yöntemlerdir. Erken evredeki kanserleri belirleyebilen bir yöntem olduğu kanıtlanamamış olup araştırmalar devam edilmektedir
Süt kanalının yıkanması (duktal lavaj): Meme başına açılan bir süt kanallarına ince plastik bir boru (kateter) yerleştirilir ve kanala yavaşça ve az miktarda serum gönderilerek kanalın bir şekilde hafif basınçla yıkanması sağlanır. Daha sonra kanaldaki serum kateterden geri alınır ve laboratuvara gönderilir. Böylece seruma geçebilen kanal hücreleri incelenir. Bu işlem duktoskopi sırasında da yapılabilir.
Memenin sağılması: Meme başı aspirasyonu olarak bilinen bu yöntemde memeye kapak gibi takılan bir cihaz, bir yandan memeyi ısıtıp masaj yapmakta ve memeyi hafifçe sağarak süt kanalından bir kaç damla sıvı alınmasını sağlamaktadır. Süt kanalının yıkanması yönteminde olduğu gibi sağılan sıvı laboratuvarda incelenir.
MEME BİYOPSİSİ
Lacivert ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.
Giriş
İğne biyopsileri
Kalın iğne biyopsisi
Sterotaktik biyopsi
Vakumlu sistemler
Vakumsuz sistemler
Gelişmiş meme biyopsi sistemleri
ABBI sistemi
BLES sistemi
Cerrahi biyopsi
GİRİŞ
Herhangi bir doku ya da organda saptanan şüpheli bir oluşumdan örnekler alınarak incelenmesi işlemlerine biyopsi adı verilir. Kimi durumlarda şüpheli oluşumun tamamı çıkarılarak incelenme gereği olabilir.
Günümüzde meme hastalıklarının tanısında kullanılan çeşitli biyopsi yöntemleri vardır. Bu yöntemler temelde iğne biyopsileri ve cerrahi biyopsiler olarak iki ana gruba ayrılır.
Her bir yöntem, her hasta ve hastalıkta uygun olmayabilir. En uygun yöntem seçimini belirleyen temel değişkenler; saptanan sorunun özellikleri ve biyopsiyi uygulayacak olan cerrah ve radyologun deneyimidir. Ayrıca uygulanacak olan yöntemin hasta tarafından benimsenmesi de gerekir. Her yöntemin olumlu ve olumsuz yanları olmakla beraber cerrahi yöntemle yapılan biyopsilerde elde edilen sonuçların daha fazla aydınlatıcı olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
İĞNE BİYOPSİLERİ
İğne biyopsileri temel olarak İnce iğne biyopsisi (İnce iğne aspirasyon biyopsisi; İİAB; FNA) ve Kalın iğne biyopsisi (kor iğne biyopsisi; CNB) olarak iki kısımda incelenir. İnce iğne biyopsisi sadece tanı koymak amacı ile ve basit enjektör iğneleri kullanılarak yapılır. Buna karşın kalın iğne biyopsisi hem tanı hemde tedavi amaçlı kullanılabilir. Bu bağlamda kalın iğne ile yapılan meme biyopsinin daha iyi bilgi verdiği söylenebilir. Kalın iğne biyopsileri biyopsi yapılacak bölgenin uyuşturulması (lokal aneztezi) ile yapılır. Dolayısıyla ameliyathane ve genel anestezi gereksinimi yoktur.
Meme iğne biyopsileri direkt elle yapılabileceği gibi çok küçük, derin yerleşimli veya ele gelmeyen oluşumlar için çeşitli görüntüleme yöntemleri eşliğinde yapılır. Bu bağlamda ultrason, mamografi veya MR eşliğinde yapılan iğne biyopsilerine görüntü eşliği altında biyopsi (Imaging Guided Biopsy) adı verilir. Günümüzde meme iğne biyopsilerinin hemen hepsi görüntüleme eşliğinde yapılmaktadır.
KALIN İĞNE MEME BİYOPSİ SİSTEMLERİ
Bu amaçla çok çeşitli şekillerde yapılandırılmış kalın iğneler kullanılmaktadır. Bunların bir kısmı, kesici ve kanamayı durdurucu gibi çeşitli birimler içerdiğinden dolayı prob adını da alırlar.
Anlatılacak yöntemlerden ilki uzun zamandan beri kullanılan sterotaktik meme biyopsisi adlı yöntemdir. Bilgi verilecek olan diğer sistemler aslında sterotaktik biyopsinin teknik açıdan geliştirilmiş şekilleridir.
Sterotaktik meme biyopsisi
Genel anlamda mamomgrafi eşliğinde ve kalın iğne ile yapılan biyopsilere verilen isimdir. Bu yöntemde mamografi altında ve bilgisayar aracılığı ile memenin bir tür haritası ile çıkarılarak oluşumun koordinatları belirlenir. Hastanın duruşu bozulmadan iğne, elle ya da cihazın kendisi tarafından belirlenen koordinatlarda ki oluşuma ulaştırılır o bölgeden istenen örnek alınır.
Vakumlu biyopsi sistemleri: Bu sistemde kullanılan kalın iğnenin yan yüzünde bir boşluk vardır. Meme cildine lokal anestezi altında küçük bir kesi yapılır ve iğne görüntüleme yöntemi eşliğinde istenen bölgeye yerleştirilir. Cihazın uyguladığı vakumla iğne kalınlığına uyan doku parçası iğnede bulunan boşluğa doğru emilir ve dönebilen kesici bir bıçakla silindir şeklindeki bu doku kesildikten sonra iğnenin arkasında bulunan toplayıcı bölüme alınır (Şekil 4).
Şekil 4: Vakumlu biyopsi sistemi. A: İğnenin sertlik altına kadar ilerletilmesi ve sertliğin vakumla iğnede bulunan boşluğa emilmesi, B: Dönen kesici bıcakla emilen dokunun kesilmesi, C: Kesilen dokunun iğne içindeki depoya çekilmesi.
İğne yerinde tutularak işlem 360 dercelik bir alanda iğne çıkarılmadan birkaç kez tekrarlanabilir ve hastalıklı olduğu düşülen dokunun bir kısmı veya tamamı çıkarılabilir. Vakumlu sistem mamografi ile beraber kullanılabildiği gibi el yardımı ile ultrason eşliğinde de kullanılabilmektedir. Bu amaçla farklı firmalar tarafından geliştirilmiş cihazlar bulunmaktadır. Ayrıca vakumlu biyopsinin MR eşliğinde de yapılmasını sağlayan sistem ATEC olarak adlandırılmıştır.
Vakumsuz biyopsi sistemi: Ucu çepeçevre keskin olan kalın bir iğne ve iğnenin içine sokulup geri çıkarılabilen sadece ucu keskin olan yönlendiriciden oluşur. İğne ve yönlendirici ile istenen alana girildikten sonra yönlendirici çıkarılır ve iğne döndürülerek iğne çapı ile uyumlu doku kesilerek çıkarılır. Ayrıntılı görüntü için TIKLAYINIZ
Gelişmiş Meme biyopsi sistemleri
Bu sistemlerde kullanılan iğne daha geniş çaplıdır. İğne ile beraber tek bir seferde bir kaç tane yeterli doku örneği alınabileceği gibi parçalar halinde dokunun tamamı çıkarılabilir.
Bu sistemler, çapı 2cm'ye kadar olan sertliklerin tamamının çıkarılmasına yöneliktir. Bu kısımda iki ayrı firma tarafından geliştirilmiş olan ABBI ve BLES adlı iki ayrı sisteme yer verilmiştir. Bu sistemlerin günümüzde yaygın olarak kullanma alanı bulamadıkları söylenebilir.
ABBI sistemi: İleri meme biyopsi cihazının (Advanced Breast Biopsy Instrumentation) kısaltılmış adı olup mamografi eşliğinde yapılır. Bu sistem temelde; ucu keskin ve kendi etrafında döndürülebilen kalın iğne (çapı 2cm'ye kadar) ve ısıtılabilen ince elektrik telden oluşur. İğnenin döndürülerek ilerletilmesi ile sertliğin etraf dokulardan ayrılarak iğne içine girmesi sağlanır ve sertliğin son kısmı ısıtılmış tel yardımı ile altındaki normal dokudan kesilerek çıkarılır (Şekil 5). Bu sitemde çapı genellikle 1.5cm'den küçük sertlikler çıkarılabilmekte ve iğnenin ciltten itibaren sertliğe kadar ilerletildiği bölgede yer alan normal dokular da çıkmaktadır.
Şekil 5: ABBI sistemi. Soldak resim: İğne ciltten geçildikten sonra dödürülerek ve normal dokuyuda içine alacak şekilde sertliğe kadar ilerletilir ve sertliğin tamamı iğne içine alınır. Sağdaki resim: İğne içine alınan sertlik altındaki normal dokudan ısıtılmış tel yardımı ile kesilerek ayrılır ve iğne içindeki dokularla beraber çıkarılır.
BLES sistemi: Memede saptanan anormal bir oluşumun tamamını çıkaran bir sistemdir. Daha ziyade iyi huylu olduğu düşünülen sertliklerin çıkarılması için uygun olabilir. BLES kelimesi Breast Lesion Excision System kelimelerinin baş harflerinden oluşmaktadır.
Meme cildine yapılan 0.5-2cm arasında yapılan kesiden, ultrason aracılığı ile kalın iğne (Prob) sertliğin önüne kadar ilerletilir. Bu devrede probun ucundan çıkarılan kollar, sertliğin etrafından ilerletilerek sertliğin etraf dokulardan ayrılmasına başlanır. Bu işlem tamamlandığında sertlik normal dokulardan tamamen ayrılmış ve kollar tarafından bir kafes şeklinde tamamen sarılmış olur. Daha sonra kollar arasına hapsedilen sertlik iğne ile beraber dışarı çıkarılır (Şekil 6). Bu sistemde sertliği normal dokulardan ayırmak için kesici bıcak ve ısıtılan tel yerine radyo dalgaları kullanılmaktadır. Böylece dokuda daha az hasar ve kanama ortaya çıkar.
Şekil 6: BLES sistemi. İğne cildi geçtikten sonra sertliğe kadar ilerletilir (A). İğnenin ucundan çıkarılan kollar bir yandan sertliği etrafından ayırırken diğer yandan sertliği bir kafes biçiminde sarmaya başlar (B ve C) . Ayırma ve sarma işleminin bitmesi ve sertliğin kafes içine duruşu (D). Kafes içindeki serliğin iğne ile beraber memeden dışarı alınması (E).
Bu yöntemin farklı ve avantajlı yanları;
-2cm'ye kadar olan oluşum ya da sertliklerin hastalıksız sınırlarla beraber tek parça halinde çıkarılabilmesi,
-İğnenin girdiği ciltten itibaren sertliğe kadar olan normal dokunun yerinde bırakılması,
-Memedeki oluşum ya da sertliğin, bıcak ve ısıtılmış tel yerine radyo dalgaları (radiofrekans) kullanılarak çıkarılmasıdır.
CERRAHİ BİYOPSİ
Meme hastalıklarında kullanılan Cerrahi biyopsi yöntemi ile yeterli biyopsi yapma şansı, diğer bir deyişle yeterli örnek alma şansı diğer yöntemlerden daha yüksektir. Bu yönteme açık biyopsi yöntemi de denebilir. Çünkü bu yöntemde, biyopsi yapılacak olan bölgeye, meme derisine ve mem dokusuna yapılan kesi ile direkt olarak ulaşılmaktadır. Genel olarak bakıldığında memede; klasik cerrahi biyopsi ve tel klavuzluğunda meme biyopsisi olmak üzere iki türlü cerrahi biyopsi yöntemi olduğu görülür.
Yeri kesin olarak saptanan ve/veya elle hissedilen oluşumlardan biyopsi yapmak için en uygun olanı klasik biyopsi yöntemidir. Ele gelmeyen sertlikler ve/veya özellikle sınırları tam belirgin olmayan oluşumlar için ise tel kılavuzluğunda meme biyopsisi yöntemi yaygın olarak kullanılmaktadır. Diğer yandan ele gelmeyen ve sertlik (kitle) şeklindeki oluşumlar için tel ile işaretleme yöntemi kullanılmadan da biyopsi yapma olanağı vardır. Bunun için ameliyatta kullanılabilen ultrason cihazına gereksinim duyulur. Bizim de zaman zaman uyguladığımız bu yöntemde; ameliyat sırasında ultrasonla sertliğin tam yeri belirlenir ve o bölgeye ulaşılarak biyopsi yapılır.
Cerrahi biyopsi memede saptanan oluşum ya da sertliğin yeri ve hastanın tercihi de göz önüne alınarak hafif uyutma ve/veya yerel uyuşturma (lokal anestezi) ya da genel anestezi altında yapılabilir.
Meme kanseri olduğu saptanan hastalarda kanserin koltuk altı lenf düğümlerine yayılıp yayılmadığını belirlemek amacıyla sentinal lenf düğümü biyopsisi adı verilen bir yöntem de yaygın olarak kullanılmaktadır.
Memede kullanılan cerrahi biyopsi yöntemleri ve kısa teknik ayrıntıları meme ameliyatları başlığı altında verilmiştir.
MEME KANSER BELİRTEÇLERİ
Kanserli dokunun gelişmesi için genetik yapıda oluşan bazı değişiklikler günümüzde saptanabilmektedir. Genellikle kanserin başlaması ile gelişmesi arasındaki herhangi bir devrede ortaya çıkabilen bu değişimlerin bir kısmı kanser için genetik yatkınlığı, bir kısmı kanserin tedaviden bağımsız olarak nasıl seyredeceğini (prognoz), bir kısmı kanserin tedaviye nasıl yanıt verebileceğini gösterebilmektedir. Bazı belirteçler ise tedaviden sonra tekrar saptanabilir hale gelirse hastalığın tekrarladığını ya da yayıldığını gösterebilir. Bu belirteçlerin bir kısmı kan tetkikleri ile belirlenirken bir kısmı ise kanserli doku örneklerinin özel yöntemlerle incelenmesi sonucu saptanır. Meme kanseri için sayıları oldukça fazla olan bu belirteçlerin ancak bir kısmı günlük pratikte kullanılabilmektedir. Dolayısıyla bunlardan en önemli olan birkaçına değinilecektir. Unutulmaması gereken nokta bu belirteçlerin kanser tanısı koyduran birincil bir tetkik olmadığıdır.
Meme kanseri olmadan meme kanseri gelişme olasılığının yüksek olabileceğini gösteren testlerden en önemlileri meme kanser genleri olan BRCA1 ve BRCA2 genlerinde değişim (mutasyon) saptanmasıdır. Bununla ilgili bilgi genetik testler başılığı altında verilmiştir.
Meme kanserinin seyrini, tedavi için ilaç seçimini ve tedaviye yanıtının ne olabileceğini gösterebilen belirteçler içerisinde en önemli olanı Ki-67, HER-2/neu (C-ErbB2) ile östrojen reseptörü (ER) ve progesteron reseptörü (PR) den oluşan hormon belirteçleridir.
Meme kanseri nedeniyle tedavi edilen ve izlemleri sırasında kanserin tekrarı ya da uzak metastaz yaptığını öngörebilen testler arasında ise Ca15-3 olarak bilinen kanser belirteci kullanılmaktadır.
GENETİK TESTLER
BRCA1 geninde değişim (BRCA1 Mutasyonu)
Kalıtsal (herediter) meme kanserlerinin önemli bir bölümünden sorumludur. 1994 yılında tanımlanan BRCA1 geni normal şartlar altında hücre çekirdeğinde bulunan DNA'nın kopyalanması sırasında yanlış yapılanmasını önler. Böylece hücre çoğalırken DNA, dolayısıyla mutasyon oluşması önlenir. Eğer bu gende mutasyon olursa normal görevini yerine getiremeyeceğinden kanser gelişimesi için zemin hazırlanmış olur. BRCA1 mutasyonuna sahip bireylerin bu mutasyonu çocuklarına geçirme oranı yaklaşık %50 dolayındadır. Bu genin mutasyonunu taşıyan bireylerin yaşamları boyunca meme kanserine yakalanmama riski yüksektir (risk oranı %65-81 arasında değişir) ve erken yaşlarda (ortalama 44 yaş) meme kanserine yakalanma olasılıkları yüksektir. Ayrıca kadınlarda yumurtalık (over) kanser riski de artmaktadır. Erkeklerde ise kanser riskini orta derecede arttırır.
BRCA2 geninde değişim (BRCA2 Mutasyonu)
Kalıtsal (herediter) meme kanserinden sorumlu diğer bir gendir. Normal gen, BRCA1 gibi çalışır ve bu gende mutasyon olursa kanser gelişme riski artar. Gen mutasyonu taşıyan bireylerin yaşam boyu meme kanserine yakalanma riskleri BRCA1 deki gibi yüksektir (%45-85). Kanser erken ya da geç yaşlarda (ortalama 47 yaş) ortaya çıkabilir. Yumurtalık kanser riski BRCA1 taşıyıcılarından biraz daha azdır (yaklaşık %20).
BRCA1 veya BRCA2 mutasyonları bireyin annesinden ya da babasından kalıtsal yolla kendine geçebilir. Anne ya da babada bu genlerden birinin mutasyonu varsa bu mutasyonun çocuğuna geçme şansı yaklaşık % 50 dir.
Diğer yandan BRCA1 ya da BRCA2 mutasyonları bazı etnik gruplarda, örneğin Askenazy musevilerinde, daha yüksek oranda görülmektedir.
BRCA1 ve BRCA2 genlerinde değişim saptanan hastalarda diğer risk faktörlerinin varlığı da kanserin ortaya çıkma riskini değiştirebilmektedir. Örneğin ilk adetini 14 veya sonrası yaşlarda gören bireylerde BRCA1 mutasyonu olsa da meme kanser riski yaklaşık %50 oranında azalabilmektedir. Buna karşın BRCA1 ya da BRCA2 mutasyonu taşıyan bireylerin ilk canlı doğumunu erken yaşta yapması meme kanseri gelişme riskinde azalmaya yol açmamaktadır. Çocuğunu 1 yıldan fazla emziren ve BRCA1 mutasyonu olan annelerde meme kanseri riski %40 civarında azalırken BRCA2 mutasyonu olanlarda risk değişmemektedir. BRCA1 mutasyonu taşıyan kadınlarda gebeliğin kanser gelişme riski üzerine etkisi yokken BRCA2 mutasyonu taşıyanlarda her bir gebelik kanser riskini arttırabilmektedir. Yine BRCA mutasyonu taşıyan kadınlarda mümkünse 30 yaşından önce tarama mamografisine başlanmamalıdır.
BRCA mutasyonu araştırması nasıl yapılır?
Gen mutasyonu ya bireyin kanındaki lökosit adı verilen beyaz kan hücrelerinden ya da tükrükten elde edilen hücrelerdeki DNA' larda yapılır. Meme kanseri için genetik test yapılması düşünüldüğünde genetik danışmanları ile görüşülmeli ve hastaların da bu danışmanlarla görüşmesi sağlandıktan sonra testin yapılıp yapılmamasına karar verilmelidir. Çünkü test pahalıdır ve bazen de yeterli bilgi vermeyebileceği gibi testin pozitif çıktığı bireylerde psikolojik sorunların da ortaya çıkmasına neden olabilir.
BRCA1 ve BRCA2 testine aday bireyler
- Genç yaşta meme kanserine yakalanan bireyler, her iki memesinde kanser olan bireyler ve hem meme hemde yumurtalık (over) kanseri olan bireyler
- Over kanseri olan bireylerin 1. derecede akrabalarında over kanseri veya menapozdan önce kanser saptanmışsa
- İki ya da daha fazla 1. derece akrabada (örneğin; anne-baba, ikiz kardeş ve kendi çocuğu) erken yaşta meme kanseri saptanmışsa
- 1. derce akrabada hem meme hem de over kanseri varsa,
- 1. derce akrabada iki taraflı meme kanseri varsa
- BRCA1 veya BRCA2 mutasyonu taşıyan yakın akraba varsa
Ayrıca yakın erkek akrabada meme kanseri saptanan bireylerde de göreli de olsa test yapılması söz konusu olabilir.
İdeal olanı ilk testin ailede BRCA mutasyon taşıma riski olan ve meme ya da over kanserine yakalanmış kişide yapılmasıdır. Eğer bu bireyde BRCA gen mutasyonu saptanamazsa diğer aile bireylerine testin yapılması yararlı değildir.
BRCA mutasyon bulunan bireylerde ne yapılmalıdır?
Genişletilmiş tarama testleri: Tarama testlerine başlama yaşı için en yaygın ve kabul gören uygulama taramaya başlama yaşının ailede en erken yaşta meme kanseri görülen bireyin yaşından 10 yıl öncesinden başlanmasıdır. Örneğin ailede annede 45 yaşında, teyzede 48 yaşında ve kızkardeşte 42 yaşında meme kanseri saptanmışsa BRCA mutasyonu saptanan ve henüz meme kanseri gelişmemiş diğer 1. derece akrabalarda taramaya 32 yaşında başlanmalıdır. Tarama aralığı çeşitli merkezlerde değişiklik göstermekteyse de oldukça kabul gören yöntem; mamografi açısından riski azaltmak için 6 ay aralarla bir seferinde mamografi bir seferinde Manyetik rezonans görüntüleme önerilebilir. Bu iki yönteme genellikle meme ultrasonu da eklenir.
Önlemler
Over kanserinin önlenebilmesi için doğum kontrol hapı kullanılabilir. Ancak 5 yıldan fazla kullanılması önerilmemektedir.
Östrojen karşıtı bazı ilaçların (örneğin tamoksifen) kullanılması ile riskin azalabileceği belirtilmektedir.
Önleyici olarak memelerin çıkarılması: Önemli ölçüde riski azaltmakla beraber üzerinde fikir birliği olduğunu söylemek güçtür. Bu konu tüm ayrıntıları ile hastaya anlatılmalı ve kararı hastanın vermesi sağlanmalıdır.
BRCA dışında kalan kalıtsal meme kanseri genleri
Kalıtsal meme kanserine yol açabilecek BRCA mutasyonları dışında ATM, PALP2, CHEK2, CDH1, PTEN, SKT11 gibi 70'in üzerinde gen saptanmıştır. Ailesel meme kanseri ile ilişkili bu mutasyonları tanımlamak için BRCAX kısaltması kullanılmaktadır. Bu genlerin bir kısmı halen belli merkezlerde çalışılmaktadır. Özellikle kuvvetli aile öyküsü olan ve BRCA mutasyonu saptanmamış olan bireylerde yardımcı olabilir.
Meme kanserli hastalarda kullanılabilen diğer genetik testler
Meme kanseri nedeniyle ameliyat edilmiş hastalarda patolojik sonuçlar alındıktan sonra erken evre meme kanseri olan bir grup hastada özellikle kemoterapi verilmesinin yararlı olup olmayacağına karar verilemeyebilir. Diğer bir deyişle bu hastalarda meme kanserinin tekrarlama ya da metastaz yapma riski belirlenemeyebilir. Dolayısıyla bu hastalara yararı tam bilinmeyen kemoterapi başlanması fazla bir girişim olabilir. Bu hastaları ayırt etmek için son zamanlarda bazı genetik testler kullanıma girmiştir. Bunlardan en sık kullanılanı 21 geni araştıran Oncotype Dx testi olup 70 geni araştıran MamaPrint ve 50 geni araştıran Prosigna testleri de kullanılmaktadır. Bu testler kanserli dokuda yapılarak hastanın hangi risk grubuna girdiği belirlenebilmektedir. Sonuçta hasta düşük riskli grupta bulunursa kemoterapi verilmemesi gündeme gelir.
