GUATR VE TİROİDİN İŞLEVSEL BOZUKLUKLARI beraber ya da ayrı ayrı ortaya çıkabilir. Bu bağlamda farklı kaynaklarda aynı hastalığa farklı adlar verilmiş olabilir. Bu durum kavram karmaşasına yol açarak hastalar açısından anlaşılması zor bir durum yaratır.
İşlevsel bozukluk olmayan tiroit büyümeleri basit guatr ya da normal çalışan guatr (ötiroidik guatr) olarak adlandırılır. Tiroit yetersiz hormon üretiyorsa az çalışan tiroit (hipotiroidi ya da hipotiroidizm) adlı işlevsel bozukluk, tiroit normalden fazla hormon üretiyorsa fazla çalışan tiroit (hipertiroidi ya da hipertiroidizm) olarak adlandırılır. Bu işlevsel bozukluklara tiroidin büyümesi de eşlik ediyorsa; Sırasıyla Hipotiroidik guatr ve hipertiroidik guatr terimleri kullanılır.
Bu bağlamda guatr ve tiroidin işlevsel bozuklukları 3 ana başlık altında incelenecektir.
Ulaşmak istediğiniz BAŞLIĞI Tıklayınız
1. BASİT GUATR VE TİROİT NODÜLÜ
2. FAZLA ÇALIŞAN TİROİT YA DA GUATR
3. AZ ÇALIŞAN TİROİT YA DA GUATR
AZ ÇALIŞAN GUATR TANIMI VE NEDENLERİ
AZ ÇALIŞAN GUATR TANI VE TEDAVİSİ
BASİT GUATR (ÖTİROİDİK GUATR)TANIMI VE NEDENLERİ
Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.
Giriş
Guatr ve nodül kavramı
Guatr nedenleri
İyot eksikliği
İyot fazlalığı
İlaçlar
Yiyecekler
Ailesel yatkınlık
Vücudun hormon gereksiniminin artması
GİRİŞ
Tiroit hastalığı olan bireylerin çoğunda kan hormon düzeyleri normaldir. Bu durum, normal çalışan tiroit (ötiroidi) olarak bilinir. Eğer bu bireylerde guatr varsa buna normal çalışan guatr (ötiroidik guatr) denir ve vücudun metabolizması normaldir. Pratikte çoğu zaman bu iki terim birbiri yerine kullanılır.
GUATR VE NODÜL KAVRAMI
Tiroidin büyümesine, diğer bir deyişle boyutlarının ve ağırlığının küçük miktarlarda da olsa artmasına guatr denir. Bu büyüme tiroidin bir ya da birkaç bölgesinde, tiroit içine veya dışına doğru yumrulaşma (tomurcuklanma) şeklinde olabilir. Yumrulaşan kesime nodül, bu şekilde büyümüş tiroide nodüler guatr denir (Şekil 1). Bu kısımdan itibaren yumru yerine nodül kelimesi kullanılacaktır. Tek bir nodül içeren guatrlar tek nodüllü guatr (soliter nodüler guatr), birden fazla nodül içerenler ise çok nodüllü guatr (multinodüler guatr) adını alır (Şekil 1).
Nodül içermeyen guatrlar düzgün ya da yaygın guatr (diffüz guatr) olarak bilinir (Şekil 1). Çoğu kez düzgün ve nodüler guatr birlikte görülür, ancak hastalık gene de nodüler guatr olarak adlandırılır. Bazen tiroit gögüs boşluğu içine doğru büyüyebilir (substernal guatr).
Şekil 1
Nodül ya da nodüllerin tipini ve yapısını aydınlatmak için tiroit ultrasonu ve tiroit sintigrafisi gibi tetkikler kullanılır.
Tiroidin büyüme şekline bakılmaksızın bir bölgede yaşayan nüfusun %5-10'luk bir kesiminde guatr ortaya çıkmışsa, bu bölgeye endemik guatr bölgesi denir. Ülkemizde başta karadeniz bölgesi olmak üzere çeşitli bölgelerdeki guatrlar bu tanım içinde yer alır. Endemik guatr çoğu kez iyot eksikliği gibi bilinen bir nedene bağlı olarak ortaya çıkar.
GUATR NEDENLERİ
İyot eksikliği
Guatrın bilinen en sık nedeni iyot eksikliğidir. Alınan gıdalarda iyot azsa tiroide yetersiz iyot gelir. Dolayısıyla tiroit yeterli hormon yapamaz ve TSH yükselir. TSH ise T3, T4 düzeylerini normal sınırlara getirebilmek için bir yandan tiroidi büyütmeye bir yandan da tiroitte hormon üretimini arttırmaya çalışır. İyot eksikliği olan hastalarda idrarla atılan iyot miktarı düşüktür.
İyot fazlalığı
Uzun süreli fazla iyot kullanılması, iyodun hormon yapısına katılmasını önleyebilir. Böylece hormon üretimi azalır. Bu durum guatra yol açabilir. Kimi durumlarda fazla iyot, kısa sürede gelişen tiroit iltihabı (subakut tiroidit) denen hastalığa neden olabilmektedir.
İlaçlar
Bu grupta en iyi bilinen ilaç, psikiyatrik hastalarda kullanılan lityum olup ayrıca amiyodaron adı verilen kalp ilacı da bazı sorunlara yol açabilir.
Yiyecekler
Bu yiyeceklerden en iyi bilinenleri lahana, şalgam ve brokoli gibi yiyeceklerdir. Lahana grubunun en tipik örneği karadeniz bölgemizde fazla tüketilen karalahanadır. Karalahanada bulunan bir madde tiroidde hormon üretimini önleyerek, daha önce değinilen mekanizmalarla guatr gelişmesine neden olabilir. Ancak bunun için bireyin aşırı miktarda bu sebzeleri tüketmesi gerektiği akılda tutulmalıdır.
Ailesel yatkınlık
Hormon üretim aşamalarından birinde ya da bir kaçında kalıtım yolu ile geçen bozukluk olması, hormon üretiminde azalmayla sonuçlanacağından tiroit büyüyebilir.
Vücutta hormon gereksiniminin artması
Gebelik ve büyüme çağında hormon gereksinimi artar. Eğer bu bireylerde ailesel yatkınlık varsa ya da yukarıda değinilen nedenlerden biri ya da birkaçı da devreye girerse guatr ortaya çıkabilir.
Guatra neden olan bu faktörler aynı zamanda tiroidin işlevsel bozukluklarına da neden olabilmekte, diğer bir deyişle tiroidin işlevsel bozuklukları guatra eşlik edebilmektedir.
BASİT GUATR (ÖTİROİDİK GUATR) TEDAVİSİ
Ulaşmak istediğiniz BAŞLIĞI tıklayınız.
Yaygın guatr (difüz guatr)
Nodül ve nodüler guatr
YAYGIN GUATR
Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.
Günümüzde çoğu kez rastlantısal olarak boyuna ultrason yapıldığı sırada saptanmaktadırlar. Dolayısıyla çoğu hastada yakınma yoktur. Büyük yaygın guatrlar ise dışardan görülebilir ve bazen boyunda dolgunluk hissi yaratabilirler. Bu hastalarda tiroidin büyüme şeklinin tam belirlenmesi için tiroit ultrasonu, ender olarak tiroit sintigrafisi yapılması gerekebilir. Tiroidin çalışma düzeyini belirlemek için için TSH ölçümü yeterlidir. Gerektiğinde ek testler yapılır.
Çok büyük olmayan yaygın guatrların izlenmesi yeterlidir. Ancak TSH düzeyine göre tiroit hormonu içeren ilaçlar kullanılarak tedavi edilebilirler. Ayrıca iyot eksikliği olanlarda bu eksikliğin giderilmesi de guatrı küçültebilir. Tedaviden fayda görmeyen ve özellikle bası bulguları olan hastalarda ameliyat seçeneği gündeme gelebilir.
NODÜL VE NODÜLER GUATR
Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.
Klinik bulgular ve tanı
Nodülün önemi ve tedavi kararının verilmesi
Kanser açısından klinik risk faktörleri
Bası bulguları
Ameliyat olması gereken hastalar
İzlenmesi önerilen hastalar
Hastaları izleme yöntemi
İzlenen hastalarda tedavi
KLİNİK BULGULAR VE TANI
Nodüler guatrın önemi nodülde kanser olup olmaması ve nodülün bası bulgularınan neden olup olmamasıdır.dır. Bir nodülde kanser bulunma olasılığı hastanın ve nodülün özelliklerine göre değişir ve bu olasılığa daha sonra değinilecektir.
Nodüler guatrlar, günümüzde daha çok boyuna yönelik ultrason tetkiki yapılırken veya muayene sırasında rastlantısal olarak saptanır. Büyük olan nodül ya da nodüller dışarıdan görülebilir (Resim 1). Nodüler guatrlı hastalarda da genellikle yakınma olmaz. Ancak bazı nodül veya nodüller, bası bulguları denen yakınmalara neden olabilirler. Ayrıca hastalarda ender olarak ses kısıklığı da ortaya çıkabilir.
Resim 1: Nodüler guatrı olan bir hastanın yandan görünümü
Bu hastaların büyük çoğunluğunda tiroidin işlevi normal olduğundan sadece TSH ölçümü yeterlidir ve çoğu kez normaldir. Nodüler guatrı olan hastaların bir kısmında tiroidin işlev bozukluğuna ait bulgu yokken TSH hafif düşük ya da yüksek bulunabilir. Bu durumda çoğunlukla T4 düzeyi ölçülür. Bu düzey normalse hastada klinik olarak normal çalışan guatr olduğu kabul edilir, ancak TSH ve T4 düzeyleri uygun aralıklarla izlenmelidir. Nodüllerin yapısını aydınlatmak için yapılmamışsa tiroit ultrasonu yapılmalıdır. Bazı hastalarda ise tiroit sintigrafisi gerekebilir.
NODÜLÜN ÖNEMİ ve NODÜLÜ OLAN BİR HASTADA TEDAVİ KARARININ VERİLMESİ
Nodül ya da nodülleri olan bir hastada tiroit işlevi normalse, en önemli nokta, nodüllerde kanser olup olmadığının belirlenmesi ve hastanın cerrahi tedaviye gereksinimi olup olmadığının saptanmasıdır. Nodülün tipi ve kanser riski faktörleri göz önüne alınmaksızın, bir tiroit nodülünde kanser bulunma olasılığı %5 civarındadır. Bu oran, daha sonra değinileceği gibi bazı durumlarda artmaktadır. Nodülde kanser riski oranını saptayabilmek için önce klinik kanser riski faktörlerinin bulunup bulunmadığı, yapılacak tetkiklerde örneğin Ultrasonda kanser riski faktörleri olup olmadığı belirlenmelidir. Bazen tiroit sintigrafisi de yararlı olabilir. Daha sonra bu hastalarda İnce igne biyopsisi yapılma kriterleri göz önüne alınmalı ve gereken hastalarda bu işlem uygulanmalıdır. Son aşamada ise İnce iğne biyopsisinin sonuçları irdelenerek en uygun tedavi yöntemi seçilmelidir.
Kanser açısından klinik riski faktörleri
Yaş:14 yaşından küçük çocuklar, 50 yaşından büyük erkek ve 55 yaşından büyük kadınlardaki nodüller.
Ailede tiroit kanser öyküsü olması,
Baş boyun bölgesine radyasyon almış olan nodüllü hastalar. Radyasyon öyküsü olan hastalarda nodülde kanser bulunma olasılığı %40 civarındadır. Çernobil kazası gibi olaylarda da kanser riski artar.
Bası bulguları: Boyunda dolgunluk hissi, nefes borusuna baskı yapanlarda veya özellikle gögüse doğru büyüyenlerde nefes darlığı, arkaya doğru büyüyen nodüller ise yutkunma zorluğu en önemli bulgulardır. Ayrıca ses teline giden sinirlere kanserin yayılması ya da bası yapması sonucunda ses kısıklığı ortaya çıkabilir. Ancak kanser olmayan büyük nodüler guatrın da bu bulgulara neden olabileceği unutulmamalıdır.
Nodülün çapı ve nodülün kıvamı:Muayenede çapı 2.5-3cm'den büyük olarak belirlenen ya da sert ve rahat hareket etmeyen nodüller.
Nodülün büyümesi: İzlemler sırasında nodülün hızlı büyümesi.
Daha önce de değinildiği gibi nodülün tipi ve kanser risk faktörleri göz önüne alınmaksızın, bir tiroit nodülünde kanser bulunma olasılığı %5 civarındadır. Ancak bu faktörlerin devreye girmesi ile risk artabilir. Örneğin; radyasyon öyküsü olan bir hastada, nodülün kanser olma riski %40 civarındadır. Buna karşın diğer kanser riski faktörlerinden birkaçının beraberliği, örneğin ultrasonda nodülün düzensiz kenarlı olması ve tiroit sintigrafisinde soğuk nodül olarak görülmesi gibi faktörler kanser riskini %15'in üzerine çıkarabilir.
Bu değerlendirmeler sonucunda hastanın ameliyat edilmesi ya da izlenmesi gündeme gelecektir.
Ameliyat olması gereken hastalar
Tek ya da çok nodülü olan hastalarda radyasyon öyküsü kesinse, ya da ince iğne biyopsisi kanser şüphesi ya da kanser olduğunu belirlemişse hastaların ameliyat edilmeleri en iyi seçenektir. Bu hastaların birçoğunda tiroidin tamamının çıkarılması gerekebilir (total tiroidektomi).
Tiroit ince iğne biyopsisinde (İİAB) 3. kategoriye giren hastalarda biyopsinin tekrarı önerilir. Ancak son zamanlarda bu hastalarda genetik çalışmaların yararlı olabileceği de belirtilmektedir. İİAB sonucunda kategori 4 saptanan hastalarda ameliyat ilk seçenek olup bu hastalarda da genetik testlere başvurulabilir. Kanser açısından şüpheli olan hastalara (kategori 5) yaklaşımda bir kaç seçenek vardır. Bunlardan ilki ameliyattır. İkincisi seçenek tam bir fikir birliği olmamasına karşın tiroit sintigrafisi yapılması ve sıcak nodül saptandığında bu hastaların izlenmesidir. Çünkü bu görüşe katılanlar sıcak nodülde kanser riskinin daha az olduğuna inanırlar. Kanımca ilk biyopsisi şüpheli olan hastalarda ilk seçenek ameliyat olmalıdır.
Diğer yandan kanser tanısı almamış bir hastada bası bulguları varsa, birden fazla klinik kanser risk faktörü ve/veya ultrason kanser riski faktörü belirlenmişse ve/veya nodül kötü kozmetik görünüme neden oluyorsa ameliyat seçeneği gündeme gelmelidir.
Saf kistik nodülün çapı 4cm'den azsa, belirli aralıklarla örneğin senede bir izlemeleri yeterlidir. Bunlardan çapı 4cm ve üstünde olanlar iğne ile boşaltılabilir. Kistin tekrarlaması durumunda bu işlem 1-2 kez tekrarlanabilir. Çapı 4 cm den büyük kistik nodüllerde potansiyel olarak kanser riski olduğu düşünüldüğünden tedavide ilk seçenek ameliyat olabilir.
Ameliyat gerektiren 2 ve 3 gruptaki hastalarla 4. gruba giren hastalarda nodül veya nodüller bir tarafta ise (örneğin sağda) sağ tiroidin tamamının çıkarılması yeterli olabilir (total lobektomi). Her iki tarafta yaygın olarak yerleşmiş nodüller için farklı stratejiler seçilebilir. Bu hastalarda nodül ve hastanın özellikleri dikkate alınarak tek taraflı (total lobektomi) ya da iki taraflı (total tiroidektomi) bir ameliyat uygulanabilir. Biz bu yaklaşımı benimsemekteyiz. Tiroidin tamamının çıkarılmasının (total tiroidektomi) en önemli gerekçesi; tiroit kanserleri konusunda da değinildiği gibi çıkarılan tiroitte rastlantısal kanser riskinin var olmasıdır.
Yukarıda adı verilen ameliyatların ayrıntıları için TIKLAYINIZ
İzlenmesi önerilen hastalar
Tiroit ince iğne biyopsisinde iyi huylu olarak rapor edilen (kategori 2) ve kanser risk faktörü bulunmayan tek nodüllü hastalar izlenim için uygun hastalardır. En çok tartışılan grup, risk faktörü taşımayan ancak çoklu nodüler guatrı olan ve bu nodüllerden ancak bir kaçına iğne biyopsisi yapılmış olan hastalardır. Her ne kadar bu hastaların izlenmesi genel kabul görürse de nodüle ait risk faktörleri göz önüne alınmalı, bazı ayrıntılar hastaya aktarılmalı ve hasta ve hekim beraberce ortak bir karara varmalıdır. Bu ayırıntılar; hastaların nasıl izlenecegi, izlenme şekli ve süresi ile biyopsi yapılmamış nodüllerde az da olsa kanser riskinin halen var olmasıdır.
Hastaları izleme yöntemi: Kanımca kontroller 1 yıl ara ile yapılmalıdır. Duruma göre bazı hastalarda izlem aralığı 6 ay olabilir. Her kontrolde tiroit ultrasonu yapılmalı ve nodül ya da nodüllerin büyüyüp büyümediği, görünümünde değişiklik olup olmadığı belirlenmelidir. Nodülde büyüme ya da riskli şekil değişikliği saptandığında ilk seçenek ameliyat olmalı veya tekrar tiroit ince iğne biyopsisi yapılabileceği hastaya anlatılmalıdır. Aksi durumda hastanın yukarıda değinilen aralıklarla izlenmesi uygundur.
İzlenen hastalarda tedavi: Bu irdelemeler sonucunda ameliyata gerek olmadığı kabul edilen hastaların ilaçla tedavi edilmeleri konusunda fikir birliği yoktur. Çünkü bu tedavinin etkinliği kanıtlanamamıştır. Kanımca TSH düzeyi normalin üst sınırında veya üst sınırdan yüksek olan hastalara ilaç başlanabilir. Aksi durumlarda yukarıda ayrıntıları verilen izlenme yöntemi ile izlenmelidirler. Tedavide tiroit hormonu içeren ilaçlar kullanılır.
FAZLA ÇALIŞAN GUATR TANIMI VE NEDENLERİ
Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.
Fazla çalışan tiroidin tanımı (hipertiroidi)
Fazla çalışan tiroidin nedenleri
FAZLA ÇALIŞAN TİROİDİN TANIMI (HİPERTİROİDİ)
Nedeni ne olursa olsun kanda tiroit hormonlarının yüksek olmasına bağlı sorunların ortaya çıkmasına tiroit zehirlenmesi, daha doğru bir söyleyişle tiroit hormon zehirlenmesi (tirotoksikoz) adı verilir. Bununla birlikte kanda hormon yüksekliğine bağlı ortaya çıkan sorunlar, süregelen bir alışkanlıkla fazla çalışan tiroit (hipertiroidi) başlığı altında incelenir.
FAZLA ÇALIŞAN TİROİDİN NEDENLERİ
Çok çeşitli nedenlere ortaya çıkabilir. Bu kısımda en sık karşılaşılan durumlar verilecektir.
Tiroitte fazla hormon üretilmesi: Tiroitte fazla miktarda hormon üretilmesi, genellikle hormonların kana fazla miktarda geçmesi ile sonuçlanır. Çoğu kez guatrı olan hastalarda görüldüğünden fazla çalışan guatr (hipertiroidik guatr) adını alır.
Nodüler guatrda bulunan nodül veya nodüllerden biri ya da birkaçında fazla hormon üretiliyorsa; bu hastalık fazla çalışan nodüler guatr (toksik nodüler guatr ya da hipertiroidik nodüler guatr) adını alır. Bu nodüller özerk nodül (otonom nodül) olarak da isimlendirilirler ve nedeni tam olarak bilinmemektedir. Diğer yandan tiroidin tüm hücrelerinde hormon üretimi fazla ve guatrda nodül yoksa; hastalık yaygın fazla çalışan guatr (difüz hipertiroidik guatr) adını alır. Bu durumun en sık nedeni çoğu kez tiroide karşı oluşan tiroit antikorları adı verilen bir yapıdır. Bu yapılar tiroidi aşırı şekilde uyararak fazla hormon üretilmesini sağlar. Bu şekilde gelişen hastalığa Graves hastalığı (Basedow hastalığı) denir. Bu hastalık tüm konularda Graves hastalığı olarak yazılacaktır.
Tiroitte fazla üretim olmamasına karşın tiroitteki depo hormonların hızlıca kana geçmesi: Bu durum çoğunlukla tiroidin kısa sürede gelişen iltihabi hastalığında (subakut tiroidit) ortaya çıkar.
Tedavi amaçlı dışarıdan fazla tiroit hormonu verilmesi: Tiroit hormonu içeren ilaçların kontrolsüz ve yüksek dozda kullanılması sonucu kan tiroit hormon düzeyleri yükselir. Bu bireylerde, ilacın dozu azaltıldığında ya da ilaç kesildiğinde bulgular düzelir.
FAZLA ÇALIŞAN GUATR TANI VE TEDAVİSİ
Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.
Genel klinik bulgular
Graves hastalığı ve klinik bulguları
Fazla çalışan nodüler guatr ve klinik bulguları
Tedavi edilmeyen hastalarda seyirFazla çalışan guatrda tedavi seçenekleri
Tedavi seçeneklerinin sakıncaları
Graves hastalığında tedavi seçimi
Fazla çalışan nodüler guatrda tedavi seçimi
Graves hastalığı kullanılan cerrahi yöntemler
Fazla çalışan nodüler guatrda kullanılan cerrahi yöntemler
GENEL KLİNİK BULGULAR
Fazla çalışan tiroidin nedeni, guatr ve tiroitte fazla hormon yapımı ise hastalık fazla çalışan guatr olarak adlandırılır. Fazla çalışan guatrlar ise Graves hastalığı ve fazla çalışan nodüler guatr olarak iki kısımda incelenir. Her iki hastalıkta da ortak olan, kanda tiroit hormon fazlalığına bağlı ortaya çıkan bulgulardır. Bu bulgulara tiroit hormon zehirlenmesi (tirotoksikoz) bulguları denir (Tablo 1). Ancak bunların dışında özellikle graves hastalığına özgün bulgular da vardır.Unutulmaması gereken nokta; bazı hastalarda bu bulguların tamamının bazı hastalarda ise bu bulguların ancak birkaç tanesinin bulunabileceğidir.
Tablo1: Fazla çalışan tiroitte, tiroit hormon zehirlenmesine ait klinik bulgular.
Sıcak havaya dayanıksızlık
Susama
Aşırı terleme
Cildin fazla nemli olması
Yüzde zaman zaman pembeleşme
Yorgunluk, halsizlik
Uyku düzensizliği
Erkeklerde meme büyümesiDuygusal değişimler
Kalp çarpıntısı
Ellerde titreme
Yeterli gıda alınmasına karşın kilo kaybı
Kadınlarda adet düzensizliği
Çocuk sahibi olamama (İnfertilite)
İshal
Graves hastalığı ve klinik bulguları
Bu hastalıkta hemen hemen tiroidin tüm kesimlerinde fazla hormon üretimi vardır. Graves hastalığıda tablo 1'de belirtilen bulgularla beraber göz sorunları vardır (Tablo 2). Ayrıca; tırnak zayıflığı ve kırılması, saç dökülmesi, bacaklarda şişme (ödem) ve erkeklerde meme büyümesi (Jinekomasti) gibi ek bulgular da olabilir.
Tablo 2: Graves hastalığında göz bulguları
Üst göz kapağında yukarı çekilme
Üst göz kapağında aşağı düşme
Göz kapaklarında şişme
Göz küresinin dışarı doğru büyümesi (egzoftalmi)
Göz kaslarında felç
Graves hastalığında fazla hormon üretiminin nedeni savunma sisteminin tiroide karşı ürettiği tiroit antikorları adlı yapılar olmasına karşın göz sorunlarının nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak yapılan çalışmalarda bu sorunların da vücudun savunma sisteminde oluşan ve göze etki eden değişimlerden kaynaklandığı belirtilmektedir.
Fazla çalışan nodüler guatr ve klinik bulguları
Nodüllerin fazla hormon üretmesine bağlı kan hormon düzeylerinin yükselmesi sonucunda ortaya çıkan bir hastalıktır. Herhangi bir nedenle bu nodüller vücudun denetim sisteminden kaçarak (otonomi kazanma) fazla hormon üretirler. Tiroit hormon zehirlenmesi bulguları (tirotoksikoz) ön plandadır ve Graves hastalığında saptanan göz ve diğer ek sorunlar görülmez. Bununla birlikte kalpte düzensiz atış (aritmi) yaşlı hastalarda saptanan tek bulgu olabilir.
TEDAVİ EDİLMEYEN HASTALARDA SEYİR
Tedavi edilmeyen olguların çoğunda yukarıda değinilen sorunların günlük yaşantıyı olumsuz yönde etkileyeceği bir gerçektir. Ayrıca özellikle yaşlı hastalarda kalple ilgili sorunlar kalp yetmezliğine yol açabilir. İleri olgularda duygusal değişimler şiddetlenebilir ve ciddi psikiyatrik sorunlar ortaya çıkabilir. Ayrıca kadınlarda hamile kalamama sorunu gündeme gelebilir.Gözdeki değişiklikler kötü kozmetik görünümden körlüğe kadar gidebilen sorunlara yol açabilir. Çünkü gözdeki değişimler göz küresini tahrişe açık hale getirir ve gözde karıncalanma, yanma ve kızarıklık hatta yaralar oluşabilir. Göz kaslarındaki felç çift görmeye neden olurken ve göz küresinin büyümesi göz sinirinde hasara ve körlüğe yol açabilir. Ancak bu sorunlarların çok sık olarak ortaya çıkmadığını belirtmekte yarar vardır.
Tiroit krizi (tiroit fırtınası)
Tiroid fırtınası (tiroid krizi) enderdir, ancak tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş hipertiroidili hastalarda yaşamı tehdit eden bir durumdur. Enfeksiyon, travma, anestezi, cerrahi (tiroid veya tiroid dışı), kalp krizi, hatta doğum eylemi ve doğum ve şiddetli duygusal sıkıntı, tedavi edilmemiş hipertiroidili hastalarda tiroid fırtınasına zemin hazırlayabilir.
Yüksek ateş, kalp hızının çok yükselmesi ve kalpte düzensiz atmalar (aritmi), kalp yetmezliği, sarılık görülebilir ve koma ortaya çıkabilir. Hemen ve yoğun bir tedaviye başlanmazsa ölümcül olabilir.
FAZLA ÇALIŞAN GUATR TANISI
Yukarıda değinilen genel bulgularla gelen hastalarda tiroit işlevini gösteren testler yapılır. Bu hastalarda TSH düzeyi çok düşük, T3 ve T4'den ikisi bazen de birisi çok yüksektir. Bu tablo, hastada fazla çalışan tiroit olduğunu gösterir. Bu aşamada fazla çalışan guatrın nedeni belirlenmelidir. Böylece tedavide hangi yöntem ya da yöntemlerin kullanılacağı belirlenebilir.
Graves hastalığında tanı: Fazla çalışan guatrda genel klinik ve laboratuar bulgularına göz bulguları eşlik ediyorsa Graves hastalığı tanısı hemen hemen kesindir. Tiroit sintigrafisi de hastalığın tanısında çok yardımcı olur. Buna ek olarak tiroit ultrasonu ile tiroitte nodül olup olmadığına bakılmalı ve tiroidin kan akımı incelenmelidir. Nodül saptanmayan ve göz bulguları henüz ortaya çıkmamış olan ancak Graves hastalığı düşünülen olgularda tiroit kan akımının artmış olması ve/veya tiroit sintigrafisindeki görünüm tanıyı destekler. Ayrıca bu olgularda tiroit antikor düzeyleri yüksek olabilir. Göz bulguları olan hastaların göz hastalıkları bölümünce de izlenmesi uygundur.
Fazla çalışan nodüler guatrda tanı: Ultrasonda nodül saptanan hastalarda, tiroit sintigrafisi ile sıcak nodül veya soğuk nodül olup olmadığının belirlenmesi yararlıdır. Özellikle göz bulguları olmayan hastalarda sıcak nodül varsa, fazla çalışan nodüler guatr (toksik nodüler guatr ya da hipertiroidik nodüler guatr) tanısı, soğuk nodül varsa Graves hastalığı tanısı ön plana çıkabilir.
FAZLA ÇALIŞAN GUATRDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Bu grup hastalarda bir kaç tedavi seçeneği vardır. Hastalığın özellikleri ve seçeneklerinin sakıncaları göz önüne alınarak tedavi seçeneği belirlenir.
Hemen tüm hastalarda ilk basamak tedavi, tiroitte hormon üretim hızının düşürülmesi ve sonuçta kan hormon düzeylerinin normale döndürülmesine yöneliktir. Bu amaç için kullanılan ilaçlar, tiroitte hormon üretim aşamalarını kesintiye uğratır, dolayısıyla bu ilaçlara tiroit karşıtı ilaçlar (anti tiroit ilaç) ismi verilir. Genellikle ilaç başlandıktan yaklaşık 4-6 hafta içinde hastalığa ait bulgularda gerileme olur ve normal çalışan guatr haline gelir.
Bu aşamada tedavinin nasıl sürdürülmesi gerektiğine karar verilmelidir. Hasta ile hekim bir kaç seçenekle karşı karşıyadır. Bunlar;
Tiroit karşıtı ilaçla tedaviye devam edilmesi,
Halk arasında atom tedavisi olarak da bilinen radyoaktif iyot tedavisi,
Cerrahi tedavi
Hangi hastalara hangi yöntemin uygulanması gerektiği konusunda tam fikir birliği olduğu söylenemez. Dolayısıyla burada öncelikle bu tedavi yöntemlerindeki çekince ve sakıncalara değinilecek, daha sonra tedavi seçenekleri tartışılacaktır.
Tedavi seçeneklerinin sakıncaları
Tiroit karşıtı ilaca devam edilmesi: Tiroit karşıtı ilaç tiroitten hormon üretimini azaltır. Bu ilacı kullanan hasta, normal çalışan guatr devresine girdikten sonra tedavinin 12-18 ay devam etmesi gerekir. Bu sürede bu ilaçların önemli olabilecek yan etkileri ortaya çıkabilir. Diğer yandan tedavi bittikten sonra bu hastaların önemli bir kesiminde hastalık tekrarlayabilir. Graves hastalığında tekrarlama oranı ortalama %50, fazla çalışan nodüler guatrda ise daha fazladır.
Radyoaktif iyot (Radyoiyodin) tedavisi: Hastaya radyoaktif iyot verilerek tiroidin ürettiği T3, T4 gibi hormonları üretmemesi sağlanır. Ucuz ve uygulaması kolaydır. Ancak hastalığı daha geç kontrol eder. Diğer yandan yaydığı radyasyon nedeniyle hamilelerde, süt veren annelerde kullanılması kesin olarak sakıncalıdır. Genç hastalarda da benzer sakıncanın olduğu kabul edilir. Göz sorunları olan hastalarda ise bu sorunları arttırdığını gösteren bazı veriler vardır. Tiroidi büyük ve/veya bulguları şiddetli olan hastalarda birden fazla tedavi gerekebilir.
Cerrahi tedavi: Ameliyat bittiği andan itibaren hastalığın tedavi edilmiş olması ameliyatın en önemli avantajıdır. Ancak bu tedavide de çoğu ameliyat tekniğine bağlı olan ve ameliyata bağlı sorunlar (ameliyat komplikasyonu) olarak bilinen bazı sorunların ortaya çıkabilmektedir. Gerek ameliyata bağlı sorunlar gerekse ameliyattan sonra hastalığın tekrarlama riski, ameliyatı yapan cerrahın deneyimi ile yakın ilişkidedir. Deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında bu iki olumsuzluğun ortaya çıkma ihtimali çok azdır.
Graves hastalığında tedavi seçimi
Yukarıda da değinildiği gibi fazla çalışan guatrlı hastaların hepsine uygulanabilecek ideal bir tedavi seçeneği yoktur. 35 yaş altındaki genç hastalarla, büyük guatrı olanlarda ameliyat ön plana çıkarken, 35 yaşın üstündeki hastalarla, küçük guatrı olanlarda radyoaktif iyot tedavisi daha uygun olabilir. Göz bulguları şiddetli olan hastalarda da ilk seçeneğin cerrahi girişim olması genel kabul görür. Diğer yandan hamilelerde radyoaktif iyot kullanılamadığından bu hastalar gerektiğinde gebeliğin 3. ile 6. ayları arasında ameliyat edilirler. Süt veren annelerde de ameliyat en uygun seçenek olabilir. Graves hastalığına soğuk nodül eşlik ediyorsa ameliyat ilk seçenek olabilir. Diğer yandan ameliyata engel durumu olan hastalarla daha önce ameliyat edilmiş ancak hastalığı tekrarlamış olan olgularda ilk seçenek radyoaktif iyot tedavisidir.
Fazla çalışan nodüler guatrda tedavi seçimi
Ameliyata engel bir durumu olmayan hastalarda cerrahi tedavi en uygun olanıdır. Aksi durumlarda radyoaktif iyot tedavisi verilebilir. İlaçla tedaviye devam kararı, ancak ameliyat olamayan ve radyoaktif iyot tedavisi yapılamayan hastalarda alınabilir.
Graves hastalığı kullanılan cerrahi yöntemler
Özellikle göz bulguları varsa ve belirginse tiroidin tamamının çıkarılması (total tiroidektomi) diğer durumlarda geride 4 gram'dan fazla doku bırakmayan bir yöntemin seçilmesi önerilmektedir. Ancak bir çok deneyimli cerrahın ve endokrinoloğun da vurguladığı gibi kanımca bu hastalıkta tiroidin tamamı çıkarılmalıdır. Bunun iki temel dayanağı vardır. İlk dayanak, hastalığa neden olduğu düşünülen tiroit antikorlarının bu şekilde ortadan kaldırılabileceğidir. ikinci ise bu hastalarda belli oranda bulunabilen küçük rastlantısal kanserin tam tedavi edilmiş olmasıdır.
Fazla çalışan nodüler guatrda kullanılan cerrahi yöntemler
Fazla çalışan tek nodüllü guatrlarda sadece nodül olan taraftaki tiroidin tamamı çıkarılır (lobektomi ya da total lobektomi). Çok nodüllü hastalarda bir miktar tiroit dokusu bırakan yöntemlerin kullanılabilir, ancak tiroidin tamamın çıkarılması daha fazla kabul görür.
AZ ÇALIŞAN GUATR (TİROİT) TANIMI VE NEDENLERİ
AZ ÇALIŞAN TİROİDİN TANIMI
Herhangi bir nedenle kanda tiroit hormon düzeyinin azalmasına bağlı sorunların ortaya çıkmasına, tam karşılığı olmamakla beraber az çalışan tiroit (hipotiroidi) adı verilir.
AZ ÇALIŞAN TİROİDİN NEDENLERİ
Guatra neden olan etmenler
İyot eksikliği ya da fazlalığı, lityum gibi ilaçlar, ailesel yatkınlık, guatr yapan yiyecekler. Bu etkenler tiroitte hormon üretimini azaltır ve çoğunlukla beraberinde guatr ortaya çıkar. Bunlara az çalışan guatr (hipotiroidik guatr) adı verilir.
Tiroidin tahrip olması
Genellikle fazla çalışan guatrlarda tedavi amacıyla verilen radyoaktif iyot ya da diğer hastalıklar için kullanılan radyasyon tedavisi (şua tedavisi; radyoterapi) tiroit hücrelerini tahrip eder ve bu hücreler yeterli hormon üretemezler. Bu hastalara hormon tedavisi verilmezse hormon azlığına bağlı sorunlar ortaya çıkar.
Tiroide yönelik ameliyatlar
Ameliyatla tiroidin bir kısmı ya da tamamı çıkarılırsa ya hormon üretimi azalacak ya da hormon üretilemeyecektir. Sonuçta kan hormon düzeyleri düşecektir.
Tiroidin iltihabi hastalıkları
Bu hastalıklar da tiroidin tahrip olması sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu grupta en sık Hashimoto hastalığı görülür. Nedeni, vücut savunma sisteminin tiroide karşı oluşturduğu tiroit antikorları adı verilen yapıladır. Bu yapılar tiroitte hormon üretimini azaltırlar. Bu hastalıkların bir kısmında tiroit büyüyebilir.
Doğuştan az çalışan tiroit
Yeni doğan çocukta kan tiroit hormon düzeyinin düşük olmasını anlatır. Buna bağlı sinir sistemi gelişmesinde aksaklıklar ve zeka düzeyi ile ilgili sorunlar ortaya çıkabilir. Bu durum kretinizm olarak da bilinir. En sık nedeni annedeki iyot eksikliğidir. Böylece anne karnındaki bebekte de iyot eksikliği ortaya çıkar ve bebekte hormon üretimi azalır. Bazen anne karnındaki bebekte hormon yapım aşamalarından biri ya da bir kaçında bozukluk olabilir. Böylece bebekte hormon yapımı aksar. Bir başka neden, annede gebelik sırasında fazla çalışan guatrın var olması ve bunun tedavisi için annenin kontrolsüz ilaç kullanmasıdır. Bu üç durumda, yeni doğan çocukta tiroidin az çalışması yanında büyük guatr da olabilir. Ender olmakla beraber anne karnındaki bebekte tiroit gelişemez ve çocuklar tiroitsiz doğabilir. Bu durumda da yenidoğanda hormon üretimi olmaz.
Hipofiz yetmezliği
TSH hormonu, beynin alt kesimine yerleşmiş olan hipofiz adlı organda üretildiğinden, bu organa bağlı sorunlarda TSH yeterince üretilemez ve tiroitte hormon yapımı azalır.
AZ ÇALIŞAN GUATR TANI VE TEDAVİSİ
Lacivert renkli ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.
Klinik ve laboratuvar bulguları
Tedavi edilmeyen hastalarda seyir
Az çalışan guatr tanısı
Az çalışan guatrın tedavisi
KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI
Kan hormon düzeylerinde azalma sonucu ortaya çıkan sorunlar, az çalışan tiroit (hipotiroidi) başlığı altında toplanır. Eğer hastada guatr da varsa, az çalışan guatr (hipotiroidik guatr) adını alır. Nedene bakılmaksızın kanda tiroit hormon düzeyleri düşük ve hastalarda ortaya çıkan bulgular hemen hemen aynıdır (Tablo 3) Ancak bazı hastalıkların kendine ait özel bulguları olabilir. Bunlara yeri geldikçe değinilecek ve en sık görülen Hashimoto hastalığı ilgili konuda anlatılacaktır.
Tablo 3: Az çalışan tiroitte tiroit hormon azlığına bağlı klinik bulgular.
Yorgunluk
Soğuk havaya dayanıksızlık
Saçlarda zayıflama ve dökülme
Dil büyümesi bağlı
Adet düzensizliği
Karın ağrısı ve karında şişkinlik
Kalp hızının yavaşlaması
Ruhsal sorunlarKilo alma
Vücutta şişme (ödem)
Ciltte ve saçlarda kuruluk
Konuşma sorunları
Çocuk sahibi olamamak (infertilite)
Kabızlık
Unutkanlık
Cinsel isteksizlik
Doğuştan az çalışan tiroit (konjenital hipotiroidi): Yenidoğanda, beyin gelişiminin yetersizliğine bağlı büyüme ve zeka geriliğine neden olan bu hastalık kretinizm olarak da bilinir. Hastalığa ait bulgular ilk 6 hafta içinde belirgin olmayabilir. Düşük doğum ağırlığı, tipik yüz görünümü (basık burun kökü, dar alın, göz kapaklarında şişme, büyük dil gibi), hareket azlığı, solunum güçlüğü, beslenme sorunu, uzamış sarılığı olan bebekler hemen tetkik edilmelidir.
TEDAVİ EDİLMEYEN HASTALARDA SEYİR
Doğuştan az çalışan tiroit varsa ve tedaviye erken başlanmazsa, kalıcı olabilen ciddi büyüme ve zeka geriliği gibi önemli sorunlar ortaya çıkar.NOT: Bu nedenle bazı ülkelerde ve merkezlerde yenidoğan bebekte TSH ölçümü, zorunlu testler arasına girmiştir.
Çocukluk ve yetişme çağındaki bireylerde az çalışan tiroidin ortaya çıkması sonucunda zekanın gelişmesi yavaşlayabilir ancak şiddetli zeka geriliği ender olarak görülür.
Bazı bireylerde hastalığın ilerlemesiyle birlikte kalp büyümesi kalp veya akciğer zarları arasına sıvı birikmesi ortaya çıkabilir. Ruhsal sorunlar ciddi psikolojik bozukluklara dönebilir. Yaşlı hastalarda bunamaya benzer sorunlar, hatta koma (miksödem koması) bile gelişebilir. Bu durum, Mental durum bozuklukları, vücut ısısının düşmesi (hipotermi) ve bir çok organın işlevinde azalma sonucu ortaya çıkan bulgularla karakterize, yüksek ölüm oranına sahip acil tıbbi tedavi gerektiren bir durumdur.
AZ ÇALIŞAN GUATR TANISI
Genellikle kan TSH düzeyi yüksek, T3 ve T4 düzeyi ya da sadece T4 düzeyi düşüktür. Ancak neden hipofiz hastalığına bağlı ise T3 ve T4 ile beraber TSH de düşük bulunur. Bazı hastalarda TSH yüksek olmasına karşın hem T3 hem de T4 normal sınırlarda olabilir. Kliniği olmayan hipotiroidi (subklinink hipotiroidi) adını alan bu durumda çoğu zaman tedaviye gereksinim olmaz, ancak hastalar belli aralıklarla izlenmelidir.Tiroit ultrasonu ile hastada tiroit dokusu olup olmadığı varsa miktarı ve yapısı, nodül olup olmadığı belirlenebilir.
AZ ÇALIŞAN GUATR TEDAVİSİ
Asıl tedavi kandaki hormon düzeyinin yükseltilmesidir. Bu amaçla tiroit hormonu içeren ilaçlar kullanılır. Bu başlık altında; eczanelerde bulunan ilaçların isimleri ve kullanılması sırasında dikkat edilmesi gereken noktaları görebilirsiniz. Tedavide en sık sadece T4 hormonu içeren ilaçlar kullanılır.Tedavi altındaki hastalar kan TSH ölçümleri ile izlenir. İlaca başlanan ya da kontrollerde ilacın dozu değiştirilen hastalarda kontrol ölçümü yaklaşık 6 hafta sonra yapılır.
Az çalışan tiroidi olan hastalarda acil olmayan herhangi bir ameliyat yapılacaksa, önce tiroit hormonu verilmeli ve tiroit, normal çalışan tiroit haline getirilmelidir. Bu yaklaşım ameliyat planlanan az çalışan nodüler guatrı olan hastalar için de geçerlidir.