adnan işgör

MEME KANSERLERİNİN TEDAVİSİ

Lacivert ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.

TEDAVİYE GENEL BAKIŞ

ÖNEMLİ NOT: Bu konuda anlatılan meme kanserleri tedavisi sadece yayılımcı meme kanserlerinin (invazif meme kanseri) tedavisini içermekte olup yayılımcı olmayan meme kanserlerinin (insitu meme kanseri) tedavisi konu dışı bırakılmıştır. Bu konu ile ilgili bilgi almak isteyen okurlar beni arayabilirler.

Meme kanserlerinin tedavisi için diğer bir çok kanserde olduğu gibi cerrahi tedavi, ilaçla tedavi ve radyasyon tedavisi (şua ya da ışın tedavisi) yöntemleri kullanılmaktadır. Yine kanserin özelliğine göre bu yöntemler bazen tek başına bazen de birlikte kullanılabilmektedir. İlaçla tedavi, sistemik tedavi olarak da adlandırılır ve klasik kemoterapi, hormon karşıtı ilaçlar ve biyolojik tedavi (hedefe yönelik) olmak üzere üç ayrı grupta incelenir.

Nasıl bir tedaviye karar verileceğini belirleyen faktörler; kanserin hangi evrede olduğu ve kansere ait bazı kanser belirteçlerin durumu ile ilgilidir. Kanser evresini belirleyen faktörler, memedeki tümörün çapı, histolojik özellikleri (mikroskop ile özelliklerinin belirlenmesi), koltuk altına ve meme dışındaki organlara yayılıp yayılmadığı ile belirlenebilir. Bu bağlamda kanser evrelemesi günümüzde çoğunlukla TNM evreleme sistemi denen bir sınıflama ile yapılmaktadır, ancak bu sistem okuyucular için aşırı derecede karmaşık olacağından burada değinilmeyecektir. Kanser evresinin bilinmesi, belitilen her üç tedavinin hangi sıra ya da öncelikle uygulanacağını gösterebilirken, kanser belirteçleri ise genel olarak ilaç tedavisinin seçimine yardımcı olur.

Örneğin evre IV meme kanseri saptanan bir hastada ilk tedavi seçeneği genel olarak ilaç tedavisi olurken, Evre I ya da II deki hastalarda ilk seçenek cerrahi tedavidir.

Unutulmaması gereken nokta; bu hastalarda tedavi kararının Genel Cerrahi, Tıbbi Onkoloji, Radyasyon Onkolojisi, Radyoloji, Nükleer Tıp ve Patoloji uzmanlarından oluşan bir konseyde ortaklaşa tartışılarak verilmesinin önemli olduğudur.

Aşağıda bu tedavi seçenekleri ayrı ayrı verilmiştir.

AMELİYATLA TEDAVİ

Lacivert ve altı çizili kelimeler tıklandığında o konu ile ilgili bilgilere ulaşılacaktır.


Ameliyat yöntemleri: Hangi hastada Hangi ameliyat?
Ameliyata bağlı gelişebilen olumsuzluklar

Ameliyat yöntemleri: Hangi hastada Hangi ameliyat?

Bir çok kanserde olduğu gibi meme kanserlerinin de birincil tedavisi cerrahidir. Amaç memedeki kanser odağının yok edilmesidir. Bu amaçla memeye yönelik yapılacak ameliyatlar temel olarak 2 gruptur. 1. grupta etrafındaki bir miktar normal meme dokusu ile beraber kanserli bölgenin çıkarılması olan meme koruyucu ameliyatlar (MKC;BCS) varken 2. grupta tüm meme dokusunun çıkarıldığı ve mastektomi adı verilen ameliyatlar vardır. Hangi ameliyatın yapılacağını belirleyen faktörler; hasta ve kanserin durumu, kanserin özellikleri ve kanserin biyolojik davranışının öngörülmesi ile hastanın kendi seçimidir. Dolayısıyla tedavi planlanırken o hastaya özgü plan yapılmalıdır. Bu plan ve ameliyat seçenekleri hastaya avataj ve dezavantajlarıyla anlatılmalı ve uygulacak yöntem hasta ve hekim tarafından ortak bir şekilde belirlenmelidir. Örneğin meme üst iç kadranında (saat 12-3 arasında) meme küçükse tümör küçük olasa bile memekoruycu cerrahi ile iyi kozmetik sonuç alınamaz. Buna karşın üst dış kadranda (saat 9-12 arası) meme yeterince büyükse daha büyük tümörlerde bu cerrahi yapılabilir. Ayrıca tümörü büyük olan hastalarda ameliyattan önce ilaç tedavisi ile (neoadjuvant tedavi) tümör küçültülebilirse meme koruyucu cerrahi uygulanabilir.

Meme koruyucu cerrahiye uygun olmayan hastaların özellikleri için Tıklayınız

Bu ameliyatlara çoğu kez koltuk altına yönelik işlemler de eklenir.

Meme koruyucu cerrahi ile memenin çıkarılması arasındaki en önemli farklardan birisi meme koruyucu cerrahi yapılanların hemen hepsine ameliyat sonrası ışın tedavisi (radyoterapi) verilmesi gerekliliğidir.

Memeye yönelik cerrahi işlemlerden sonra memelerin yeniden yapılandırılması

Diğer yandan meme koruyucu cerrahi uygulanan hastalarda bir bölgeden fazla doku çıkarılacağından orada oluşacak düzensizlik için aynı memenin diğer kadranlarından bu bölgeye meme dokusu çevrilmesi uygun bir yaklaşımdır ve çoğu kez bu meme küçüleceği için diğer memenin de simetrik hale getirilmesi söz konusu olabilecektir. Meme koruyucu cerrahiye ve ek olarak yapılan bu işlemler onkoplastik cerrahi olarak bilinir. Diğer yandan memesi tam olarak çıkarılan hastalarda da çıkan meme yerine ya silikon protez konması ya da vücudun diğer dokuları kullanılarak yeni meme yapılması söz konusu olabilir. Bu işleme ise memeninin yeniden yapılması anlamına gelen meme rekonstrüksiyonu adı verilir. Bu hastalarda da simetriyi sağlayabilmek için diğer memeye de girişim gerekebilir.

Meme kanserlerinde ilk tedavi seçeneği cerrahi olmayan durumlar

- Kanser tanısı konmuş bir hastada kanserin uzak organlara yayıldığı (metastaz) saptanmışsa bu hastalara cerrahiden önce ilaç tedavisi (neoadjuvan kemoterapi) verilmesi daha uygundur. Ancak memedeki kanser cildi tutarak yara ve akıntı gibi kötü kozmetik duruma yol açmışsa ilk önce cerrahi tedavi gündeme gelebilir.

Ameliyat ya da diğer tedaviler başlamadan önce kanserin diğer organlara yayılıp yayılmadığını yüksek oranda belirleyebilen ve PET adı verilen bir görüntüleme yöntemi günümüzde oldukça sık kullanım alanı bulmuştur.

- Kanseri büyük olan ancak meme koruyucu cerrahi isteyen ya da planlanan hastalarda kanseri küçültmek amacıyla önce ilaç tedavisi verilebilir.

- Hastanın cerrahi tedaviyi kabul etmediği durumlarda.

İLAÇLA TEDAVİ

Daha önce de değinildiği gibi meme kanserinin ilaçla tedavisinde klasik kemoterapi ilaçları (kısaca kemoterapi), östrojen hormonu karşıtı ilaçlar (örneğin tamoksifen) ve biyolojik ilaçlar (hedefe yönelik tedavi) kullanılmaktadır. Bir hastada sadece bir ya da 2 grup ilaç kullanılabileceği gibi her üç ilaç grubunun da kullanıldığı hastalar vardır. Hasta ve kansere ait özellikler hangi ilaç ya da ilaçların kullanılacağını öngörebilmektedir. İlaç tedavisi ya meme kanserine yönelik ameliyatttan önce (neoadjuvan tedavi) ya da ameliyat yapıldıktan sonra (adjuvan tedavi) olmak üzere iki ayrı şekilde verilebilmektedir.

KEMOTERAPİ

Birçok kanserde olduğu gibi meme kanserli hastalarda da ilaç tedavisinin bir grubunu oluşturan kemoterapi meme ameliyatından önce (neoadjuvan kemoterapi) ya da ameliyatttan sonra (adjuvant kemoterapi) kullanılabilmektedir. Kemoterapide kullanılan ilaçların seçimi ise hastaya ve hastalığa ait özelliklere göre değişebileceğinden bu konuda değinilmeyecektir.

Ameliyat öncesi kemoterapi (neoadjuvant kemoterapi)

Özellikle yerel olarak ileri evre meme kanserlerinde ve özellikle meme koruyucu cerrahi düşünülen meme kanserli hastalarda başvurulabilen bir tedavidir. Amacı; Yerel ileri meme kanserli hastalarda hastalıksız yaşam süresini uzatmak ve meme koruyucu ameliyatı yapabilmektir. Yapılan çalışmalarda yerel ileri meme kanserli hastalarda kullanılan bu tedavi ile hastalıksız yaşam süresinin uzadığı gösterilmesine karşın erken evre meme kanserli hastalarda bu etki saptanamamıştır. Ancak memenin çıkarılması (mastektomi) gereken yerel ileri evre meme kanserlerinde kulanıldığında meme koruyucu cerrahi yapılabilme oranı arttabilmektedir.

Ameliyat öncesi kemoterapiden sonra memedeki tümörü muayene ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanamayan, diğer bir deyişle tümörü kaybolan hastalarda ne yapılmalıdır? Ameliyat öncesi kemoterapiden sonra geride tümör kalıp kalmadığını gösteren en iyi yöntem memeye yönelik manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemidir. Ameliyat öncesi kemoterapi ile kanserde küçülme olabileceği gibi herhangi bir değişim olmayabilir Bunlara karşın hastaların önemli sayılabilecek bir bölümünde (yaklaşık %25) tedaviye tam yanıt alınabildiği, diğer bir deyişle muayene ya da görüntüleme yöntemleri ile hastada saptanabilir bir kanser odağı olmadığı belirlenmiştir. Ancak yapılan çalışmalarda; bu hastalarda kanserin ilk saptandığı bölgeye yönelik cerrahi girişim uygulandığında yaklaşık % 10-15 hastada patolojik olarak tümörün devam ettiği saptanmaktadır. Bunun anlamı; kemoterapiden sonra muayene ya da görüntüleme yöntemleri ile kanser saptanmayan hastalarda geride kanser odağının kalabileceğidir. Bu nedenle ameliyat öncesi kemoterapi alan hastalarda diğer organlarda kanser yayılımı (metastaz) yoksa kemoterapi bitiminden yaklaşık 4 hafta sonra cerrahi tedavi uygulanması genel kabul görmektedir. Bu ameliyatın şekli hasta ve hastalığın durumuna göre meme koruyucu cerrahi ya da memenin çıkarılması (mastektomi) olabilir.

Ameliyattan sonra kemoterapi

Genel olarak bakıldığında meme kanserli her hasta ameliyat olduktan sonra kemoterapiye adaydır. Ancak bazı durumlarda özellikle erken evre meme kanserlerinde kemoterapinin etkinliği, diğer bir deyişle hastalıksız sağ kalım üzerinde fazla etkili değildir. Daha önce de değinildiği gibi ameliyattan sonra hastalık evrelemesi yapıldıktan sonra bir grup hastanın kemoterapiye gereksinimi olmadığı saptanabilir ve bu hastalar izleme alınırlar. Bir grup hastada ise erken evre meme kanseri olmasına karşın kemoterapinin yararlı olup omayacağı tam saptanamaz bu durumdaki hastalara son zamanlarda geliştirilen ve hastada risk derecesini belirleyebilen genetik test uygulanabilmektedir. Bu testin sonucunda hasta riskli grupta çıkarsa kemoterapi başlanır, aksine düşük risk grubuna girerse kemoterapi verilmeksizin izleme alınabilir. Bu değinilen gruplar dışında kalan tüm hastalar kemoterapi için adaydır.

Kemotrapide kullanılan bir çok protokol vardır ve bunların kullanımı medikal onkolojinin konusuna girdiğinden değinilmeyecektir.

ÖSTROJEN HORMONU KARŞITI İLAÇLARIN KULLANILMASI

Kadın hormonlarından olan östrojen ve progesteron meme kanserlerinin gelişmesinde belli bir role sahip hormonlardır ve meme kanseri gelişmiş olan hastalarda olumsuz etkiye sahiptir. Dolayısıyla meme kanserinin bu hormonlarla ilişkili olup olmadığını belirlemek için kanser hücrelerinde bu hormonların bağlandığı alıcıların (reseptör) saptanması tedavi açısından önem taşımaktadır. Bu alıcıların var olduğu kanserli hücrelere özellikle östrojen hormonu bağlanarak kanserin seyrini olumsuz yönde etkilemektedirler. Dolayısıyla ya östrojen yapımını azaltan ya da hormonların bu alıcılara bağlanmasını önleyen ilaçların kullanılması meme kanserinin tedavisine olumlu etkileri olduğu saptanmıştır. Östrojen reseptörü ve progesteron reseptörü olarak iki tip olan bu alıcılar kanserli dokunun biyopsi örneğinde ya da ameliyatla çıkarılan kanser dokusunda aranırlar.

Östrojenin kendi alıcılarına bağlanmasını önleyerek östrojenin olumsuz etkilerini önemli ölçüde ortadan kaldıran birkaç ilaç olmakla beraber en yaygın kullanım alanı bulan tamoksifen adı verilen ilaçtır ve genellikle başlandıktan sonra 5 yıl kullanılır.

Östrojen hormonunun yapımını engelleyen ilaçlar ise aromataz inhibitörü adını alırlar.

Bu iki grup ilaçtan hangisini kullanılacağını gösteren kriterler hastaya ve hastalığa ait faktörler olup ayrıntısına girilmeyecektir.

Her iki grup ilacın da en önemli yan etkisi ender görülmekle beraber rahim kanserine ve kemik erimesine neden olabilmeleridir. Ancak 2. grup ilaçları daha az rahim kanserine yol açarken daha fazla kemik erimesine neden olabilmektedir.

Östrojen hormonu karşıtı ilaçlar ya cerrahi tedaviden sonra adjuvant tedavi şeklinde ya da bazı durumlarda ameliyattan önce neoadjuvant şekilde ya da özellikle yaşlı hastalarda tek başına kullanılabilmektedir.

Genel olarak bakıldığında östrojen karşıtı ilaçların kullanılması ile kanserin tekrarlama riski %25 civarında azaltılabilmektedir.

BİYOLOJİK (HEDEFE YÖNELİK) TEDAVİ

Meme kanserinden alınan örneklerde araştırılması rutin hale gelmiş olan diğer bir hücre alıcısı HER-2/neu ya da C-ErbB2 isimli reseptördür. Bu reseptörün uyarılması meme kanseri gelişimi üzerine olumsuz etkiye sahiptir. Dolayısıyla bu reseptörün uyarılmasını önleyen, diğer bir deyişle bu reseptöre karşı oluşturulmuş antikor şeklindeki ilaçlar sadece bu reseptörleri etkisiz hale getirerek (hedefe yönelik tedavi) meme kanseri tedavisinde önemli rol oynamaya başlamıştır. Bu ilaçlardan en iyi bilineni kimyasal adlı trastuzumab olan ilaçtır. İlk zamanlarda sadece diğer organlara yayılmış (metastaz) yapmış hastalarda kullanılırken günümüzde kullanma alanı genişlemeye başlamış ve konudaki klinik çalışmalar da devam etmektedir. Ayrıca bu reseptörü etkisiz hale getirebilen pertuzumab adlı ikinci ilaç da kullanıma girmeye başlamış ve her iki ilacın ve diğer kemoterapi ilaçlarının beraber kullanıldığı klinik çalışmalar yapılmakta olup, oldukça umut verici sonuçlar alınmaya başlanmıştır.

Özellikle bu reseptörün pozitif olduğu hastalarda trastuzumab ile ameliyat öncesi tedavi (neoadjuvant tedavi) ile de başarılı sonuçlar alınarak (% 50 den fazla tam yanıt) asıl kanserin ameliyatttan önce küçülmesi ya da kaybolması söz konusu olmaktadır. Ancak bu hastalarda da meme dışındaki organlara yayılım yoksa (uzak metastaz) tedaviden 4 hafta sonra memeye yönelik cerrahi girişim gerekmektedir.

RADYASYON TEDAVİSİ

Klasik radyoterapi

Röntgen ışınları (X-ışını) kullanılarak yapılan tedaviye radyasyon tedavisi ya da radyoterapi adı verilmektedir. Meme kanserlerinin yerel kontrolünde etkin olan bu tedavi şekli bir çok meme kanserinde uygulanmaktadır. Radyoterapi sadece memeye, gögüs duvarına, köprücük kemiği üstü lenf düğümlerine ve koltukaltı lenf düğümlerine yönelik olarak uygulanabilmektedir. Ayrıca kemiğe yayımış kanserler ağrıya neden oluyorsa bunun için de radyasyon tedavisi verilebilmektedir. Bu sayılan bölgelerden hangisine ya da hangilerine ve hangi dozda ışın verilmesi gerektiği hasta ve hastalığın özelliklerine (hastalığın evresi) göre radyasyon onkologları tarafından karar verilmekte olduğundan bu konulara değinilmeyecektir. Ancak, günümüzde hemen herkes tarafından kabul edilen bazı uygulamalara yer verilecektir. Bu bağlamda Evre 1 ve evre II meme kanseri nedeniyle meme koruyucu cerrahi yapılmış her hastaya radyoterapi verilmesi genel kabul görmektedir. Buna karşın bu hastalara meme koruyucu cerrahi yerine memenin tamamının çıkarıldığı bir ameliyat (total mastektomi) yapılmış ve cerrahi sınırlarda tümör kalmamışsa genel olarak radyoterapi uygulanmaz. Ancak Evre II'de bulunan, halen adet gören ve koltuk altında lenf düğümü yayılımı olan kadınlar ise radyoterapiye aday hastalardır. Evre II olan ve koltuk altında 4 den fazla lenf düğümü yayılımı olan hastalarda da radyoterapi gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Evre III (yerel-bölgesel ilerlemiş) meme kanserlerinin cerrahi tedavisinden sonra da radyoterapi verilmesi söz konusudur.

Brakiterapi

Meme kanserlerinde meme koruyucu cerrahi yapılan ve uygun olduğu düşünülen hastalarda kısmi meme ışınlaması gündeme girmiş ve bu konuda çalışmalar yapılmaktadır. Bu tedavi klasik radyoterapi cihazları ile yapılabileceği gibi brakiterapi adı verilen bir yöntemle radyasyon yayan çubukların memeya yerleştirilmesi ile de uygulanabilmektedir. Kısmi meme ışınlamasının diğer bir yöntemi ise ameliyat sırasında uygulanan radyoterapidir.

Ameliyat sırasında radyoterapi

Bir başka radyoterapi uygulama yöntemi ise ameliyathanede kullanılan yöntem olup halen sınırlı merkezlerde sınırlı bir hasta grubunda kullanılmakta olup erken sonuçları ümit verici gibi görünmektedir. Meme koruyucu cerrahi yapıldıktan hemen sonra ameliyat masasında kanserin bulunduğu bölgenin ameliyathaneye girebilen taşınabilir radyoterapi cihazı kullanılarak ışınlaması şeklinde gerçekleştirlir.

 

DİĞER TEDAVİLER

Günümüzde çok ender kullanılmakla beraber bazı özel durumlarda (özellikle uzak organlara çok fazla yayılmış kanserlerde) halen adet gören kadınlarda yumurtalıkların çıkarılması (ooforektomi), böbrek üstü bezlerinin çıkarılması (adrenelektomi) hatta beyinde hipopiz adlı verilen bölgenin çıkarılması söz konusu olabilir. Geçmişte bu yöntemlerle orta dercede iyi yanıtlar alındığı bilinmektedir. Ayrıca bu grup hastalarda bu ameliyatlar yerine böbrek üstü bezlerinden salgılanan östrojenin yapılmasını engelleyen ilaçların da kullanılması söz konusu olabilmektedir. Tekrar vurgulamakta yayrar olan nokta; günümüzde daha etkin olabilecek tedavi yöntemleri olduğundan bu yaklaşımlara çok ender olarak gereksinim duyulmaktadır.